— медсестра;

— акушерка;

— санитарный врач;

— ветеринар;

— врачи всех клинических специализаций.

Сфера профессиональной деятельности

— медицина;

— биология;

— сфера обслуживания.

Классификация профессии

Тип профессии по предмету труда : основная деятельность фельдшера связана с работой с людьми, что позволяет отнести ее по предмету труда к типу «Человек – Человек».

Класс профессии : исполнительский (алгоритмический); по характеру труда профессия связана с выполнением однотипной работы, организованной по заданному образцу, с четким выполнением установленных алгоритмов при решении стандартизированных задач, полным соблюдением всех правил, нормативов, инструкций.

Описание профессии

Фельдшер — медицинский работник со средним медицинским образованием. Оказывает первую доврачебную, срочную и неотложную помощь больным и пострадавшим, работая в составе бригады «скорой помощи», является помощником врача и работает под его наблюдением в лечебно-профилактических учреждениях, самостоятельно осуществляет стационарную, амбулаторную помощь и помощь на дому, выполняя иногда функции врача, в медицинских пунктах сельской местности.
Проводит мероприятия по профилактике и снижению заболеваемости, по раннему выявлению заболеваний. Оказывает помощь в родах. Проводит различные анализы. Разрабатывает лечебно-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия и участвует в их проведении. Выполняет врачебные назначения. Руководит действиями младшего медицинского персонала. Круг обязанностей во многом зависит от места работы.

Профессия фельдшера довольно многогранна. Ее можно разделить на две группы:

Фельдшер без врача. Данные специалисты берут на себя терапевтические обязанности доктора. Встретить их чаще всего можно в сельской местности или на ночных дежурствах. В круг их обязанностей входит выполнение и контроль ряда процессов: первичная диагностика и назначение соответствующего лечения, направление пациента к врачу-терапевту или более узкому специалисту. Может проводить несложные операции: трахеостомия, интубация трахеи, пункция яремной вены, а именно наружной ее части, и принятие родов с последующим наложением швов. В спектр обязанностей входит сбор анализов, проведение сердечно-легочной реанимации и процедуры ЭКГ. В случае остановки сердца фельдшер имеет право и обладает необходимыми навыками для проведения дефибрилляции.

Фельдшер с врачом. В таких случаях данный специалист обычно выполняет функцию помощника. Спектр его деятельности невелик, он помогает в перемещении больного. В некоторых случаях, в зависимости от опытности и навыков фельдшера, ему позволено ассистировать при оперативных вмешательствах. Также фельдшер проводит экстренные меры по реанимации. Чаще всего такие фельдшеры работают в составе бригады скорой помощи, в акушерских пунктах, на предприятиях и заводах, где есть риск травматизма и может понадобиться неотложная медицинская помощь.

Требования к индивидуальным особенностям специалиста

К профессионально важным качествам относятся:

— умение договариваться с людьми;

— общительность;

— доброжелательность;

— эмоциональная устойчивость;

— самообладание;

— ответственность;

— организованность;

— хорошая оперативная и долговременная память;

— способность концентрировать и распределять внимание;

— хорошая зрительно-моторная координация;

— развитие органов чувств (цветоощущение, обоняние, вкус, осязание, тактильная чувствительность);

— способность эффективно действовать в кризисной ситуации;

— собранность;

— выносливость.

К личностным качествам относятся:

— любовь к людям;

— физическая выносливость;

— аккуратность;

— внимание.

Медицинские противопоказания

Требования к профессиональной подготовке

Фельдшер должен знать :

— основы организации здравоохранения, терапии, педиатрии, методы обследования и лечения больных с распространенными заболеваниями;

— приемы оказания первой доврачебной помощи;

— методы ухода за больными;

— инструкции по применению медикаментов;

— правила дезинфекции;

— принципы медицинской этики.

Требуются хорошие знания в области химии, фармакологии, биологии, анатомии и физиологии человека.

Фельдшер должен уметь :

— проводить дефибрилляцию сердца;

— сердечно-легочную реанимацию;

— запись ЭКГ, анализ результатов, определение первичного диагноза;

— трахеостомию;

— пункцию наружной яремной вены;

— принимать непосредственное участие в родах;

— интубировать трахею;

— назначать медикаментозную терапию.

Травматизм является одной из важнейших медико-социальных проблем современности для большинства стран мира. На протяжении всего XX в. и особенно в течение последних лет актуальность проблемы травматизма росла. Сегодня в экономически развитых странах мира травмы занимают третье место среди причин смерти населения, причем среди трудоспособного возраста.

Травмы органов грудной клетки часто наблюдаются при дорожно-транспортных происшествиях (при ударе грудью о рулевую колонку, наездах транспортных средств на пешехода и т.д.). При этом часто отмечаются переломы и ушибы ребер, которые характеризуются припухлостью в месте перелома, резкой болью, усиливающейся при дыхании и изменении положения тела пострадавшего. Помимо переломов ребер возможны и ранения грудной клетки, при которых возможно нарушение ее герметичности, что, в свою очередь, приводит к резким нарушениям в работе легких и сердца. Без оказания адекватной и своевременной помощи это может привести к смерти пострадавшего в течение короткого промежутка времени. Ситуация с травматизмом в России крайне напряженная. Ежегодно в стране регистрируется более 12 млн. случаев травм и отравлений, из них травмы составляют 93%, отравления - 1 %, другие несчастные случаи - 6 %. Средний уровень травматизма составляет 120-130 случаев на 1000 населения. Травматизм у мужчин в 1,5-2 раза выше, чем у женщин. Травмы и отравления встречаются в любом возрасте, но чаще в трудоспособном.

Актуальность дипломной работы заключается в том, что, в связи с увеличением количества травматизма в России (особенно в последние годы), особое беспокойство вызывает не просто рост травматизма, а то обстоятельство, что отмечается рост травматизма со смертельным исходом, с переходом на инвалидность, с временной утратой трудоспособности.

Область исследования: Профилактика и ранняя диагностика на амбулаторном этапе травматических повреждений органов грудной клетки

Объект исследования: деятельность фельдшера по организации и оказанию скорой помощи населению при неотложных состояниях с травмами грудной клетки.

Предмет исследования:

Статистические отчеты за период с 2012 по 2014 годы;

Амбулаторные карты больных

Гипотеза: Знание будущими фельдшерами особенностей оказания первой медицинской помощи при травматических повреждениях грудной клетки, способов повышения качества лечебного процесса.

Цель исследования: исследование роли фельдшера в организации и оказании скорой медицинской помощи при травматических повреждениях органов грудной клетки в условиях амбулаторного приема

Задачи:

1.Пранализировать учебную и научную литературу по изучаемой теме.

Изучить нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность службы скорой медицинской помощи.

Методы:

Общетеоретический (изучение учебной и научной литературы, нормативно- правовой документации);

Статистический (сбор, обработка информации);

Наблюдение;

Аналитический.

ГЛАВА I .Понятия о травматических повреждениях грудной клетки.

1.1 Виды травматических повреждений грудной клетки.

Различные по механизму повреждения грудной клетки нередко сопровождаются нарушением функции грудной полости – нарушением дыхания и кровообращения, что в свою очередь может привести к гибели пострадавшего.

Как следует из данных литературы среди всех летальных исходов, которыми заканчиваются различные травмы органов и систем органов человека, 30% приходится на долю повреждений грудной клетки и ее органов. Известно также, что переломы ребер составляют 15% всех повреждений костной системы человека.

Краткие сведения по анатомии и физиологии грудной клетки.

Вся грудная полость делится средостением на две замкнутые половины. Существующая в легких эластическая тяга действует присасывающим образом на грудную стенку и на органы средостения, главным образом на сердце. Этим обуславливается наличие в плевральной полости давления ниже атмосферного, равного при среднем положении грудной клетки 6-8 мм рт.ст., повышающегося при вдохе до 12-20 мм рт.ст. и понижающегося при выдохе до 5-3 мм рт.ст. Каждый вдох, сопровождающийся расширением грудной клетки, вызывает соответствующее растяжение обоих легких, находящихся в плотном сцеплении с внутренней поверхностью грудной клетки через соприкосновение плевральных листков. При этом легкие раздуваются устремляющимся в них через трахею и бронхи атмосферным воздухом, имеющим положительное давление. Так как дыхательные движения обеих половин грудной клетки совершаются вполне согласовано, то в средостении имеется состояние равновесия.

Классификация повреждений грудной клетки.

Состояние пострадавшего с повреждением грудной клетки во многом определяется видом этого повреждения (приложение 1).

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые.

Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

· Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.

· Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.

· Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т.д.

Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

· Непроникающие.

· Проникающие.

· Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.

· С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.

· С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).

· Без открытого пневмоторакса или с его наличием.

· Без открытого гемоторакса или с его наличием.

· Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

В клинической практике чаще приходится встречаться с закрытыми повреждениями грудной клетки.

Закрытые повреждения грудной клетки по механизму их возникновения подразделяются на ушибы, сдавления и сотрясения. При этом ушибы грудной клетки составляют основную группу ее повреждений.

Ушибы грудной клетки нередко сопровождаются переломами ребер, что в свою очередь может привести к повреждениям плевры и легкого, а также лимфатического протока, вызывающих образование таких серьезных осложнений, как пневмоторакс, гемоторакс и хилоторакс. Эти осложнения, как правило, и приводят к нарушению дыхания и кровообращения. Поскольку ведущим в клинической картине при повреждении грудной клетки и ее органов являются такие состояния как пневмоторакс, гемоторакс и хилоторакс, необходимо остановиться более подробно на этих понятиях.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. В зависимости от характера повреждения грудной клетки, воздух в плевральную полость может поступать снаружи через рану грудной стенки – наружный пневмоторакс, и из раны ткани легкого при закрытой травме грудной клетки – внутренний пневмоторакс. При этом в зависимости от того, может ли попавший в плевральную полость воздух выходить из нее наружу через рану легкого или рану грудной стенки или не может, говорят об окрытом или закрытом пневмотораксе. В клинической практике чаще приходится встречаться с закрытым пневмотораксом. Если количество воздуха, попавшего в плевральную полость, невелико и не имеет возможности к увеличению (возникшая рана легкого сразу закрывается и при повторных дыхательных движениях остается закрытой), то такой пневмоторакс называется ненапряженным. Когда количество воздуха в плевральной полости увеличивается из-за невозможности выхода воздуха наружу, то такой пневмоторакс называется напряженным, а по механизму его образования – клапанным. В этом случае у пострадавшего возникает нарушение дыхания и кровообращения.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Он возникает вследствие повреждения сосудов грудной стенки и ткани легкого и может быть малым, средним и большим, в зависимости от количества крови. Чем больше крови скапливается в плевральной полости, тем более выражена картина дыхательной недостаточности, развивающаяся на фоне симптомов кровопотери.

Хилоторакс – скопление в плевральной полости лимфатической жидкости (лимфы) в результате повреждения грудного лимфатического протока. Он встречается часто в тех случаях, когда при травме грудной клетки происходит перелом на уровне 3 – 4-го межреберий слева по паравертебральной линии.

Клиническая картина ушиба мягких тканей грудной клетки проявляется болями в зоне локализации патологического процесса возникновением здесь подкожных кровоизлияний, а возможно, и гематом. Выраженного нарушения функции дыхания при этом не отмечается. Если ушиб грудной клетки сопровождается переломом ребер, то к описанной выше картине присоединяются симптомы перелома ребер – резкая боль в зоне перелома, наличие симптома крепитации при пальпации области повреждения. Больной отмечает значительное усиление болей во время вдоха, при движении. На рентгенограмме грудной клетки видны признаки перелома ребер.

В тех случаях, когда при переломе ребер повреждается плевра, состояние больного становится более тяжелым. Дыхание у пострадавшего резко затруднено, нередко отмечается одышка. Он дышит поверхностно, стремиться задерживать дыхание и особенно кашель, который резко усиливает боль. Перкуторные данные при повреждении плевры скудны, при аускультации в поздние сроки после травмы удается определить шум трения плевры, вызванный кровоизлиянием и отложением фибрина. Иногда появляется умеренное количество реактивного плеврального выпота, который при отсутствии инфекционного начала быстро рассасывается и клинически определяется с трудом.

Клиническая картина закрытых повреждений легкого имеет характерные особенности и определяется тяжестью и обширностью этих повреждений. При значительных разрывах легочной ткани и больших костных повреждениях состояние больного может быть крайне тяжелым. Напротив, небольшие надрывы кортикального слоя легкого едва проявляются. О повреждении легкого, независимо от характера вызвавшей его причины, свидетельствуют следующие признаки: кровохаркание, гемоторакс, пневмоторакс и подкожная эмфизема. Частота этих признаков варьирует. Из них легче всего клинически определяется подкожная эмфизема.

Для образования подкожной эмфиземы необходимо наличие двух отверстий – одного в легком и другого в пристеночной плевре. Воздух из грудной полости через отверстие в пристеночной плевре проникает в подкожную клетчатку грудной стенки и выявляется определяемым при пальпации симптомом крепитации.

Если при повреждении легкого повреждается медиастинальная плевра, то воздух проникает в средостение, вызывая тяжелые явления сдавления органов средостения. По клетчатке средостения воздух поднимается вверх и над яремной ямкой под глубокой фасцией шеи заполняет клетчаточное пространство, окружающее дыхательное горло, а выше – клетчатку сосудистого ложа по внутреннему краю грудино-ключичной мышцы. Так как воздух накапливается под неподатливой фасцией в непосредственном соседстве с трахеей и давит на последнюю, то возникает состояние выраженного и нарастающего удушья.

Скопление в плевральной полости крови в количестве до 200 мл не распознается ни клинически, ни рентгенологически. Следовательно, каждый случай, когда гемоторакс проявляется клинической картиной, указывает на среднее или же большое внутреннее кровотечение. При большом и быстро нарастающем гемотораксе имеются все признаки острой анемии. К тому же возникающее при нем сдавление легкого сопровождается развитием симптома дыхательной недостаточности. Скопление большого количества крови в плевральной полости приводит также к смещению средостения в здоровую сторону. В результате сдавливаются тонкостенные полые вены, что вызывает нарушение гемодинамики.

При большом нарастающем пневмотораксе состояние пострадавшего тяжелое. У него появляются тяжелая одышка, синюшность кожных покровов, которые свидетельствуют о резко выраженной дыхательной недостаточности.

Закрытая травма грудной клетки часто (в 75% случаев) сопровождается переломом VII-Х ребер на участках, расположенных между задней подмышечной и лопаточной линиями. Это объясняется тем, что в этой области грудная клетка наиболее широкая.

При множественных переломах ребер без повреждения органов грудной полости наблюдаются выраженные нарушения дыхания, чем главным образом и определяется тяжесть состояния пострадавшего. Опасные для жизни расстройства внешнего дыхания возникают при переломе 6 и более ребер с одной стороны, когда жизненная емкость легких на стороне поражения уменьшается на 30-40%. Особенно тяжело протекают двойные переломы ребер, получившие название окончатыхили створчатых, при которых образуются «реберные клапаны» и возникает картина парадоксального дыхания. В этом случае во время вдоха происходит западение участка грудной клетки в месте образования реберного клапана в связи с возникновением отрицательного давления в плевральной полости. При выдохе же отмечается выбухание участка грудной клетки в месте перелома в связи с повышением давления в плевральной полости. Чем больше размер реберного клапана и чем он мобильнее, тем тяжелее состояние пострадавшего.

Часто встречаются множественные переломы ребер, расположенные не только на месте приложения ударной силы, но и в удалении от нее. Такой механизм травмы наблюдается при сжатии грудной клетки между двумя плоскостями (например, между бортом автомашины и стеной).

Клинические проявления при тяжелых закрытых повреждениях груди связаны с возникновением ряда морфологических и функциональных изменений в организме пострадавшего, к которым в первую очередь относятся: расстройство внешнего дыхания, нарушение кровообращения и развитие плевропульмонального шока.

Расстройство внешнего дыхания обусловлено развитием патологических изменений в тканях органов грудной клетки, а также сильными болями в области грудной клетки, нарушающими ее экскурсию, и проявляется развитием гипоксии, выражающейся симптомами легочно-сердечной недостаточности. Нарушение дыхания и кровообращения еще более усугубляется при скоплении в плевральной полости воздуха или крови. При большом массиве повреждений тканей грудной клетки и ее органов, сопровождающемся кровопотерей, часто возникает картина шока, что требует немедленной госпитализации пострадавшего и проведения противошоковой терапии.

Сотрясениегрудной клетки (commotio thoracis) возникает при воздействии на человека взрывной волны (при бомбардировках, землетрясения, взрывных работах). Состояние пострадавших при сотрясении грудной клетки отличается высокой степенью тяжести, так как при этом происходит нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем – развивается состояние шока.

Клинически данная травма проявляется резким падением АД, урежением пульса, появлением поверхностного дыхания, которое становится учащенным, появлением резкой бледности кожных покровов, потерей пострадавшим сознания. Объясняется это резким раздражением блуждающего и симпатического нервов.

Лечение пострадавших со сдавлением грудной клетки состоит из проведения комплекса противошоковых мероприятий с обязательным выполнением вагосимпатической шейной блокады.

Сдавление грудной клетки (compression thoracis) возникает при действии на нее двух твердых тел в противоположных направлениях (буфера вагона, обвал горной породы и пр.) Наиболее тяжелым следствием этого повреждения является застойное кровоизлияние (травматическая асфиксия), выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний (экхимозов). Такие же кровоизлияния имеются и на слизистой оболочке ротовой полости и на склерах. Причиной данных кровоизлияний является внезапное повышение внутригрудного давления и выход крови из сосудов плевральной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи.

Если при данном виде травмы не происходит повреждения ребер, разрыва ткани легкого, проводится симптоматическое лечение (покой, вагосимпатическая блокада, морфий, сердечные средства), что позволяет вывести пострадавшего из тяжелого состояния. При повреждении ребер и ткани легкого проводится лечение, как было описано выше.

Обследование пострадавших с травмой груди.

Обследование пострадавшего с травмой груди начинают с оценки его общего состояния. При тяжелом состоянии пострадавшего, когда снижается артериальное давление (систолическое давление ниже 90 мм рт.ст.), а также возникает острая дыхательная недостаточность (выраженная одышка, цианоз), обследование следует проводить с одновременной противошоковой терапией.

Начинают обследование с определения характера дыхания, его частоты, глубины, ритма, симметричности участия в дыхании обеих половин грудной клетки, наличия флотации свободного сегмента грудной стенки.

С помощью пальпации грудной стенки определяют место перелома ребер, которое проявляется выраженной болезненностью пальпируемой области, иногда и наличием симптома крепитации, а в ряде случаев патологической подвижностью отломков. Пальпация дает возможность обнаружить и подкожную эмфизему.

Проведение перкуссии позволяет определить наличие жидкости в плевральной полости по укорочению перкуторного звука или воздуха – по обнаружению тимпанита. С помощью перкуссии определяют границы сердца, легких, определяют наличие смещения органов средостения. При гемотораксе во время перкуссии удается выявить симптом Бирмера – изменение перкуторного звука после изменения положения пострадавшего за счет свободного перемещения излившейся в плевральную полость крови. Аускультация выявляет отсутствие или ослабление дыхательных шумов.

В диагностике повреждений груди большое значение имеет рентгенография грудной клетки, которую следует производить всем пострадавшим с травмой груди. Рентгенографию не делают лишь в случае тяжелого (агонального) состояния пострадавшего. Рентгенограммы надо выполнять в двух положениях исследуемого – в прямой и боковой проекциях. Анализ этих рентгенограмм позволяет в большинстве случаев точно определить характер повреждения и определить лечебную тактику.

Гемоторакс на рентгенограмме проявляется наличием затемнения в плевральной полости с косой или горизонтальной верхней границей (когда исследование производится в положении пострадавшего стоя). При пневмотораксе выявляется свободный газ в плевральной полости, поджатие ткани легкого к его корню. Скопление крови в средостении – гемомедиастинум, вызывает расширение тени средостения в верхней трети.

Лечение при закрытой травме груди.

В случаях легких повреждений грудной клетки даже сопровождающихся незначительным повреждением ткани легкого или небольшими ранениями плевры, когда имеется небольшое скопление воздуха или крови в плевральной полости, рекомендуется проводить консервативное лечение пострадавших. Им назначается постельный режим, кровоостанавливающие препараты, антибиотики. В некоторых случаях можно делать внутриплевральное введение антибиотиков с целью профилактики развития инфекции.

При переломе ребер, когда имеется выраженный болевой симптом, показано выполнение межреберной новокаиновой блокады (в зону перелома вводят 40-50 мл 0,5% раствора новокаина) или спирт-новокаиновой блокады (в зону перелома вводят 5-10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл спирта). Тугое бинтование грудной клетки при переломе ребер противопоказано, так как оно приводит к резкому ограничению ее подвижности, усиливает гиповентиляцию легких и создает условия для развития пневмонии.

Пострадавшим с тяжелыми повреждениями грудной клетки перед началом лечения необходимо выполнить вагосимпатическую новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому.

При выявлении симптомов парадоксального дыхания (флотация участка грудной стенки) следует фиксировать смещающийся участок с помощью полоски липкого пластыря. Для фиксации окончатых переломов ребер применяется специальная пластмассовая шина, накладываемая на кожу в месте перелома ребер таким образом, чтобы перекрыть линию перелома спереди и сзади на 5-7 см. К грудной стенке шину фиксируют путем ее подшивания к тканям грудной стенки. Срок фиксации шиной места перелома составляет 2-3 недели. Реберную створку можно фиксировать вытяжением с помощью пулевых щипцов. Щипцы крепят за ребра в центре флотирующего участка и осуществляют вытяжение грузом через блоки шины. Недостатком этого способа лечения является необходимость длительного неподвижного положения больного, что способствует развитию у него пневмонии.

В случаях множественных переломов ребер по двум линиям и более с наличием флотирующих сегментов, а также при множественных переломах ребер по передним линиям с большим смещением отломков выполняют операцию остеосинтеза ребер.

Для борьбы с гипоксией проводят ингаляцию кислородом. Нарушение дыхания приводит к скоплению в бронхиальном дереве мокроты и слизи, что влечет за собой еще большее развитие респираторной недостаточности. Поэтому необходимо производить санацию бронхов, отсасывая слизь через бронхоскоп (санационная бронхоскопия). При прогрессирующей дыхательной недостаточности приходится прибегать к проведению искусственной вентиляции легких после интубации трахеи.

Если повреждение плевры или ткани легкого сопровождается развитием большого гемо- или пневмоторакса, необходимо использовать оперативное лечение в виде плевральных пункций для удаления из плевральной полости крови и воздуха. Пункцию плевральной полости производят под местным обезболиванием. Прокол грудной стенки при гемотораксе делают в V-VI межреберье по среднеподмышечной линии, а при пневмотораксе – во II межреберье по среднеключичной линии соответствующей стороны. Плевральная пункция при гемотораксе может быть использована с целью выявления продолжающего кровотечения в плевральную полость. Для этого выполняется проба Рувилуа-Грегуара, суть которой заключается в том, что полученную при пункции кровь помещают в сухую пробирку и следят за процессом ее свертывания. При продолжающемся кровотечении кровь све-ртывается в течение 10 минут. Если кровь не свертывается, это свидетельствует о прекращении кровотечения.

Удаление воздуха или крови из плевральной полости надо проводить до полного расправления легкого. Плевральная пункция должна сочетаться с обязательным введением в плевральную полость антибактериальных препаратов. При необходимости плевральную пункцию повторяют, а в случае повторного накопления воздуха в плевральной полости – она должна быть дренирована для активной эвакуации воздуха.

Оперативное лечение пострадавших с травмой грудной клетки с выполнением торакотомии применяют лишь в случаях продолжающегося кровотечения в плевральную полость или при отсутствии эффекта от дренирования плевральной полости – воздух продолжает накапливаться в плевральной полости, несмотря на наличие в ней дренажной трубки. Во время операции необходимо остановить кровотечение, тщательно ревизовать ткань легкого и при необходимости ушить раневые отверстия в ней. Торакотомия, как правило, оканчивается оставлением в плевральной полости контрольного дренажа. Оперативное лечение пострадавших с травмой груди следует выполнять и в тех случаях, когда у них выявляются признаки острой тампонады перикарда и разрыва диафрагмы.

Осложнения при закрытых травмах груди.

Осложнения при закрытой травме груди встречаются нечасто. Среди них следует отметить развитие гнойного плеврита и нагноение гемоторакса вследствие проникновения в плевральную полость микробного фактора из поврежденных воздуховодных путей. У пожилых людей травма грудной клетки опасна развитием пневмонии.

Определить начало инфицирования крови, находящейся в плевральной полости, можно по изменению окраски полученной из плевральной полости крови – кровь становится темной и даже бурой. Начальная фаза бактериального разложения крови, находящейся в плевральной полости, можно установить с помощью проб Н.Н. Петрова и Ф.А. Эфендиева.

Проба Н.Н. Петрова заключается в том, что несколько миллилитров крови, полученной при пункции плевральной полости, помещают в пробирку и разбавляют дистиллированной водой. Пробирку взбалтывают 3 мин. Неинфицированная кровь при смешивании с водой подвергается гемолизу – жидкость в пробирке станет розовой, но прозрачной. При инфицировании крови – жидкость становится мутной

1.2. Тактика фельдшера при оказание первой медицинской помощи пациентам с травматическими повреждениями грудной клетки на амбулаторном этапе.

Благодаря своевременному обращению к доктору можно снизить риск возможных осложнений и максимально обезопасить себя. В больнице врач, проведя осмотр, назначит соответствующие процедуры. Обычно для удара грудной клетки характерно наложение тугой, но не сильно давящей повязки. Она призвана уменьшить подвижность туловища при дыхании, что позволяет снизить болевой синдром.

Наложить повязку можно и самостоятельно, оказав тем самым пострадавшему первую помощь. После этого следует обеспечить полный покой пострадавшему, приложить что-то холодное к источнику боли. До момента обращения в поликлинику холодный компресс необходимо прикладывать каждые двадцать минут.

Так как сильной боли не избежать, восстановление включает в себя обезболивание, которое проводится на протяжении двух недель. Если нет осложнений, доктор назначит применение некоторых мазей наружного спектра действия, направленных на то, чтобы снизить отек, боль и выраженность кровоподтека. Если же травма была получена серьезная, это может стать причиной наступления остановки сердца, а значит необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

Если у пострадавшего посинели губы, то можно говорить о том, что костный отломок повредил легкие. Затягивать с визитом к доктору в этом случае опасно.

Обычно лечение проводится в домашних условиях, и не требуется никаких специальных мер. Как правило, врач назначает применение мазей и обезболивающих средств. Если есть подозрение на более сложную ситуацию лечение производится стационарно, после диагностики. В некоторых случаях может применяться даже хирургическое вмешательство.

При помощи операции убирают излившуюся кровь, сшивают крупные разрывы сосудов. После дренажа раны назначается курс обезболивающих и противовоспалительных средств. Используется и такой прием, как физиотерапия, которая помогает ускорить рассасывание шрамов и восстанавливает поврежденную ткань.

Множественный перелом ребер.

При невозможности транспортировки больного, а это случается при парадоксальном смещении грудной стенки, на ФАП должен прибыть хирург и анестезиолог из торакального отделения. Они введут обезболивающие препараты или сделают наркоз, чтобы восстановить нормальное дыхание пациенту.

Затем больного доставят в чистую перевязочную районной больницы для проведения обследования. Пациенту сделают рентгенологические снимки грудной клетки, а если есть показания - проведут пункцию, чтобы удалить из плевральной полости кровь и воздух.

Когда больной с множественными переломами ребер попадает в хирургическое отделение, его лечат с помощью скелетного вытяжения.

При ушибе легкого с болевым синдромом и выраженном кровохаркании необходимо ввести наркотические анальгетики – промедол (trimeperedini hydrochloridum) или морфин (morphini hydrochloridum) по 0,1 мл на 1 год жизни в/в, а при невозможности венозного доступа – в/м; гемостатики – 10% раствор хлористого кальция (calciumchloratum)по 1 мл на год жизни в/в), дицинон (доксиум, calciumdobesilat) в дозе 0,2 мл/кг; транспортировка осуществляется медицинскими работниками в полусидячем положении.

Все дети с травмами органов грудной клетки подлежат обезболиванию наркотическими анальгетиками. При симптомах прогрессирующего кровотечения в участковой больнице и врачебной амбулатории необходимо наладить в/в введение жидкостей полиглюкина, реополиглюкина – 15–20 мл/кг за 20–30 минут, физиологического раствора хлористого натрия со скоростью 30–40 мл/час; инфузию необходимо проводить в течение всего времени транспортировки, осуществляемой в положении ребенка лежа.

При подозрении на ранение сердца и крупных сосудов показана экстренная транспортировка в ближайшее хирургическое отделение с проведением гемостатической и инфузионной терапии.

При открытом пневмотораксе в дополнение к вышеперечисленным мероприятиям необходимо наложить на рану окклюзионную повязку. Все больные с повреждениями органов грудной клетки транспортируются в ближайшее хирургическое отделение в сопровождении медицинского работника. При ушибе лёгкого возможно лечение на месте; назначаются антибиотики, проводится гемостатическая терапия, по необходимости дается увлажненный кислород и симптоматическое лечение.

При наличии у ребёнка гемопневмоторакса и подкожной эмфиземы, показана диагностическая плевральная пункция, которая (по состоянию) может выполняться в положении сидя или лёжа; при отсутствии вакуума в плевральной полости и при значительном гемотораксе производится торакоцентез (технику плевральной пункции и дренирования плевральной полости см. в разделе «Острые бактериальные деструкции лёгких»). При расправлении легкого и прекращении кровотечения из полости плевры на фоне гемостатической терапии, необходимо связаться с торакальной службой ОДКБ и решить вопрос о переводе ребёнка (при улучшении состояния – через сутки). Транспортировка осуществляется врачом-реаниматологом с функционирующим дренажом.

Показанием к экстренной торакотомии является массивный сброс воздуха по дренажу с нарастающей гипоксией («синдром массивного сброса воздуха») и продолжающееся кровотечение из плевральной полости, представляющее угрозу для жизни больного. Выполняется стандартная боковая торакотомия в V межреберье (на стороне травмы) под эндотрахеальным наркозом с устранением гемоторакса и ушиванием (атравматическими нитями) разрывов лёгкого. После расправления лёгкого, рана грудной клетки послойно ушивается с оставлением нижнего (VI–VII межреберья) дренажа. При улучшении состояния ребенка через 2–3 дня необходимо связаться с торакальной службой ОДКБ и решить вопрос о переводе ребёнка. Транспортировка проводится врачом-реаниматологом с функционирующим дренажом. При осложнённом послеоперационном периоде, необходимо вызвать «на себя» хирурга и анестезиолога ОДКБ. При прогрессирующей эмфиземе средостения выполняется экстренная операция – передне-верхняя медиастинотомия с дренированием переднего средостения полихлорвиниловой полутрубкой (технику хирургического вмешательства см. в разделе «Острые бактериальные деструкции лёгких»). При улучшении состояния (через 1–2 суток) необходимо решить с торакальной службой ОДКБ вопрос о переводе ребёнка. Транспортировка обеспечивается врачом-реаниматологом с подробной выпиской об объеме лечебных мероприятий.

При травматических повреждениях пищевода и диафрагмы, осуществляя противошоковые мероприятия, необходимо вызвать «на себя» хирурга-анестезиолога ОДКБ.

При ранениях сердца с его тампонадой показана экстренная торакотомия (передне-боковая в V межреберье) под эндотрахеальным наркозом; после рассечения перикарда и удаления жидкой крови и сгустков, рана (или раны) ушиваются шелком или лавсаном №6, швы накладываются без захвата эндокарда, так как можно захватить в шов сосочковые мышцы и сухожильные нити, а это чревато нарушением работы клапанного аппарата сердца и развитием сердечной недостаточности. Накладывая швы на сердце нельзя захватывать крупные ветви коронарных артерий. Оперирование на сердце должно проводиться под контролем электрокардиограммы. По окончании операции рана грудной стенки ушивается с оставлением нижней (VI–VII межреберья) дренажной трубки; при улучшении состояния (через 2–3 дня), после согласования, рекомендован перевод в ОДКБ. При осложненном послеоперационном периоде необходим вызов «на себя» хирурга и анестезиолога ОДКБ.

7. При ранениях сосудов с клиникой внутриплеврального кровотечения показана срочная операция – торакотомия (доступ зависит от локализации кровоточащего сосуда) с наложением сосудистого шва атравматическими нитями.

Выводы по I главе.

Таким образом, можно сделать вывод,что для качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения. Здесь приобретает значение четкое разделение функций на каждом этапе оказания медицинской помощи. Фельдшер является непосредственным исполнителем врачебных назначений, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, оказывать неотложную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях. Фельдшеры работают в службе скорой помощи, в клинико-диагностических лабораториях и фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), где оказывают медицинскую помощь сельскому населению.

Главной задачей фельдшера является:

Всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть и провести сортировку;

Оказание пациентам первой медицинской помощи;

Организация экстренной транспортировки пациентов по мере необходимости.

ГЛАВА II. Исследование роли фельдшера в организации и оказании первой медицинской помощи при травматических повреждениях органов грудной клетки в условиях амбулаторного приема в г. Краснодаре и Краснодарском крае.

2.1 Показатели торакального травматизма в г. Краснодаре и Краснодарском крае.

В амбулаториях и поликлиниках Краснодарского края лечатся около 80% людей, которые не нуждаются в госпитализации. Около 50% больных впервые обращаются за помощью, поэтому основной задачей фельдшера поликлиники является диагностика заболеваний и определение показаний для госпитализации. На больных заполняется амбулаторная карта, в которой кратко фиксируются жалобы, анамнез заболевания и объективные данные. По показаниям назначаются лабораторные и специальные методы исследования – рентгенологические, эндоскопические и др. В первую очередь осматривают больных, нуждающихся в неотложной помощи срочной госпитализации. Срочно принимают больных с ранениями, острыми заболеваниями брюшной полости и воспалительными заболеваниями, протекающими с высокой температурой. Остальных больных принимают по очередности обращения, устанавливаемой регистратурой и фельдшером. Обследование больного с торакальной травмой складывается из детального расспроса и объективного исследования (осмотр, перкуссия, аускультация).

Расспрос больного включает выяснение жалоб, историю развития настоящего заболевания и историю жизни. Анамнез трудно собрать во время сильного болевого приступа. Если больной находится в бессознательном состоянии, информацию о течении болезни стремятся получить от родственников. Некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные проявления (аггравация) или придумывают признаки болезни (симуляция). Больные с психическими заболеваниями могут неумышленно симулировать признаки различных заболеваний. Иногда больной пытается скрыть признаки болезни (диссимуляция) из-за страха перед возможным хирургическим вмешательством. Такое поведение чаще наблюдается у детей. Собирая анамнез, необходимо внимательно слушать больного и умело направлять его повествование.

Жалобы больных зависят от характера заболевания. В клинике наиболее часто предъявляют жалобы на боли различной локализации. Необходимо выяснить локализацию и распространение болей. Следует определить время появления болей, была ли травма грудной клетки. Выясняют особенности работы, профессиональные вредности, перенесенные в течение жизни заболевания, наследственность. Учитывают вредные привычки и степень интоксикации (злоупотребление алкоголем, курение). Тщательно собирают аллергологический анамнез, сведения о переносимости антибиотиков и лекарств.

Объективное обследование больного с травмой грудной клетки.

Объективное обследование больного включает детальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Объективное обследование начинают с осмотра больного. Отмечают положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Определяют окраску кожных покровов, симметричность экскурсии грудной клетки, деформация грудной клетки, наличие патологического движения(симптом флотации) .

Пальпация необходима при травме грудной клетки для определения болевой точки и признаков крепитации.

Метод аускультации имеет основное значение в выявлении патологического дыхания(ослабление).

Метод перкуссии состоит в выстукивании грудной клетки. Применяется для определения скопления жидкости. Перкуссия позволяет также выявить болевые точки.

На фельдшерско-акушерских пунктах оказывают неотложную доврачебную помощь, производят реанимационные мероприятия, временную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию переломов и вывихов и направляют больных, страдающих острыми хирургическими заболеваниями и нуждающихся в хирургической помощи, в хирургические стационары.

Показания для срочной госпитализации:

1. Невозможность оказать полноценную помощь в условиях поликлиники при показаниях к срочной операции и интенсивном стационарном лечении.

2. Состояние после проведенных реанимационных мероприятий.

3. Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.

Если травматические повреждение грудной клетки невозможно лечить в амбулаторных условиях, больных направляют в стационары травматологических отделений районных или городских больниц, где им оказывают специализированную помощь.

Травмы грудной клетки вносит значи­тельный вклад в общую летальность больных травматоло­гического профиля и занимает второе место, уступая лидерство лишь тяжелым черепно-мозговым травмам.

Вероятность критического ранения и летального исхода в зависимости от зоны повреждения: черепно-мозговые травмы более 40%, травмы грудной клетки более30%, травмы живота составляют менее 20%(приложение…).Летальность при травмах грудной клетки(в мирное время) 25% всех смертей при травме напрямую зависит от торакальных повреждений.

Летальность при травме груди:

· Тупая травма грудной клетки до 6%;

· Проникающее ранение грудной клетки до 50%;

· При сочетанной травме до 20%.

Все повреждения грудной клетки делятся на закрытые (без нарушения целостности кожных покровов) и открытые или раны, которые в свою очередь могут быть как проникающими в плевральную полость, так и не проникающими.

Структура торакальной травмы в Краснодарском крае (средние величины за последние 3 года).

· Закрыта травма – 80% ;

· Ранения груди:

¾ Колотые и Колото-резанные ранения – 19% ;

¾ Огнестрельные ранения – 1% ;

¾ Политравма с повреждением груди в 25% случаев.

2.2 Частота встречаемости травм грудной клетки в г.Краснодаре.

Нами был проведен анализ частоты встречаемости травм грудной клетки на базе ГБУЗ Краевой клинической больницы №1им. Очаповского С.В.

Соотношение закрытая – открытая травма:

Закрытые повреждения грудной клетки встречаются чаще и соотносятся открытым повреждениям как 9: 1(приложение…)

Среди закрытых повреждений 63-78% приходится на автодорожные травмы. Среди проникающих ранений в большинстве случаев имеют место ножевые ранения.

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), бытовая травма (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или падения с высоты.

Закрытая торакальная травма (Краснодарский край) причины:

Автодорожная авария (70%), бытовая травма (23%), падение с высоты, баротравма (6,9%), взрыв менее 0,1%.(приложение…)

Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.(приложение …)

Основными причинами смерти пострадавших в ДТП являются следующие факторы: травмы, не совместимые с жизнью, – 20%; задержка скорой помощи – 10%; бездействие или неправильные действия очевидцев ДТП – 70%. Число погибших могло быть существенно меньше, если бы пострадавшим при ДТП была оказана квалифицированная доврачебная помощь. При дорожно-транспортном происшествии человек получает повреждения при столкновении автомобилей между собой, выпадении из движущегося автомобиля, переезде тела колесами автомобиля, сдавливании тела между частями автомобиля и другими предметами или преградами, при столкновении движущегося автомобиля с неподвижным препятствием и др. Наиболее распространенными (44,9-48,6%) видами ДТП в городах являются наезды транспортных средств на пешеходов. Именно пешеходы занимают лидирующее место среди погибших (39% от общего числа погибших), а доля раненых пешеходов составляет 30,3% от всех получивших ранения в ДТП. Водители, пострадавшие в ДТП, составляют треть всех по- страдавших и примерно столько же от числа погибших (31,2%) и раненых (30,8%).

Комплексно-методическое обеспечение подготовлено в соответствии с ФГОС СПО по специальности Лечебное дело по ПМ Организационно-аналитическая деятельность, включает методическую разработку практического занятий, вопросы для фронтального опроса, приложения по учебному материалы, тестовые задания для контроля конечного уровня знаний.

Скачать:

Предварительный просмотр:

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Самарской области

«Сызранский медико-гуманитарный колледж»

Комплексно-методическое обеспечение

по теме: «Место и роль фельдшера в системе здравоохранения»

по МДК.06.01. Организация профессиональной деятельности для специальности Лечебное дело

г.о. Сызрань, 2016г.

1. Тема практического занятия : «Место и роль фельдшера в системе здравоохранения»

2. Цели занятия:

После изучения темы

обучающийся должен знать:

• Организация лечебно-профилактической помощи населению.
• Номенклатура учреждений здравоохранения.
• Виды медицинской помощи.
• Условия оказания медицинской помощи.
• Место и роль фельдшера в системе здравоохранения.
• Сфера профессиональной деятельности фельдшера. Обязанности. Права. Ответственность.
• Экспертиза временной нетрудоспособности.

обучающийся должен уметь:

• ориентироваться правовом и организационном обеспечении экспертизы временной нетрудоспособности, медико-социальной экспертизы.
• организовать рабочее место фельдшера ФАПа.

3. Продолжительность занятия: 270 минут

4. Оснащение: текст лекции, презентационное сопровождение занятия, ноутбук, мультимедиапроектор.

5. Место проведения: кабинет ГБОУ СПО «СМГК».

6. План проведения занятия.

	Этап		Время
	Название	Описание
	Организационный момент	Приветствие преподавателя. Контроль формы одежды. Отметка отсутствующих.	3 мин.
	Вводное слово	С целью мотивации обучающихся преподаватель объявляет тему занятия, цели и содержание занятия.	5 мин.
	Контроль исходного уровня знаний	Проводится фронтальным опросом (вопросы в приложении 1).	10 мин.
	Блок теоретической информации	Преподаватель излагает учебный материал.	45 мин.
	Организация самостоятельной работы студентов	Обучающиеся самостоятельно изучают: номенклатуру учреждений здравоохранения; обязанности и права фельдшера здравпункта; Правовое и организационное обеспечение экспертизы временной нетрудоспособности, медико-социальной экспертизы (приложение 2). Обучающиеся выполняют задание по заполнению листка временной нетрудоспособности (приложение 3).	190 мин.
	Контроль конечного уровня знаний	Проводится методом тестирования (приложение 4).	10 мин.
	Подведение итогов	Преподаватель выставляет за работу оценку каждому обучающему, делает замечания.	5 мин.
	Задание на дом	Подготовиться по теме «Организация лечебно-профилактической помощи населению».	2 мин.

8. Список литературы, используемой при подготовке к занятию.

1. Двойников С.И . Фомушкина И.А., Костюкова Э.О., Фомушкин В И Организационно-аналитическая деятельность. - М: ГЭОТАР-Медиа. 2015. - 480 с.

2. Медик В.А., Юрьев В. К. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для медицинских училищ и колледжей. - М. ГЭОТАР-Медиа. 2013. - 288 е

3. Зайцев Л.Г. Стратегический менеджмент. - М.: Магистр, 2011. - 526 с

4. Coпина З.Е., Фомушкина И.А. Управление качеством сестринской помощи: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 176 с.

5. Управление персоналом (Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// mm.top-personal.ru/

6. Федеральный образовательный портал ЭСМ (экономика, социология, менеджмент) [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.ecsocman.hse. ru

Приложение 1

Вопросы для фронтального опроса обучающихся

1. Перечислите составляющие системы здравоохранения в РФ?
2. Перечислите виды медицинской помощи, установленные законодательством РФ.
3. Охарактеризуйте возможные условия оказания медицинской помощи.
4. Перечислите формы оказания медицинской помощи.
5. В чем отличие экстренной и неотложной медицинской помощи?
6. Охарактеризуйте медицинские организации в соответствии с действующей номенклатурой.
7. Каковы особенности специальности «Лечебное дело», квалификация «фельдшер»?
8. Перечислите должности, которые имеет право занимать фельдшер.
9. Охарактеризуйте квалификационные требования к должностям, которые имеет право занимать фельдшер.
10. Охарактеризуйте отличия частичной и полной нетрудоспособности.
11. Перечислите причины временной нетрудоспособности.
12. Кто проводит и как удостоверяют экспертизу временной нетрудоспособности?
13. В каких учреждениях проводят экспертизу стойкой нетрудоспособности?
14. Перечислите категории медицинских работников, имеющих право выдачи листка нетрудоспособности.
15. Перечислите категории медицинских работников, не имеющих права выдачи листка нетрудоспособности.
16. Перечислите категории граждан, которым может быть выдан листок нетрудоспособности.

Приложение 2

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 6 августа 2013 г. N 529н

Номенклатура медицинских организаций

I. Номенклатура медицинских организаций по виду медицинской деятельности

1. Лечебно-профилактические медицинские организации:

1.1. Больница (в том числе детская).

1.2. Больница скорой медицинской помощи.

1.3. Участковая больница.

1.4. Специализированные больницы (в том числе по профилю медицинской помощи), а также специализированные больницы государственной и муниципальной систем здравоохранения:

гинекологическая;

гериатрическая;

инфекционная, в том числе детская;

медицинской реабилитации, в том числе детская;

наркологическая;

онкологическая;

офтальмологическая;

психиатрическая, в том числе детская;

психиатрическая (стационар) специализированного типа;

психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением;

психоневрологическая, в том числе детская;

туберкулезная, в том числе детская.

1.5. Родильный дом.

1.6. Госпиталь.

1.7. Медико-санитарная часть, в том числе центральная.

1.8. Дом (больница) сестринского ухода.

1.9. Хоспис.

1.10. Лепрозорий.

1.11. Диспансеры, в том числе диспансеры государственной и муниципальной систем здравоохранения:

врачебно-физкультурный;

кардиологический;

кожно-венерологический;

наркологический;

онкологический;

офтальмологический;

противотуберкулезный;

психоневрологический;

эндокринологический.

1.12. Амбулатория, в том числе врачебная.

1.13. Поликлиники (в том числе детские), а также поликлиники государственной и муниципальной систем здравоохранения:

консультативно-диагностическая, в том числе детская;

медицинской реабилитации;

психотерапевтическая;

стоматологическая, в том числе детская;

физиотерапевтическая.

1.14. Женская консультация.

1.15. Дом ребенка, в том числе специализированный.

1.16. Молочная кухня.

1.17. Центры (в том числе детские), а также специализированные центры государственной и муниципальной систем здравоохранения:

вспомогательных репродуктивных технологий;

высоких медицинских технологий, в том числе по профилю медицинской помощи;

гериатрический;

диабетологический;

диагностический;

здоровья;

консультативно-диагностический, в том числе детский;

клинико-диагностический;

лечебного и профилактического питания;

лечебно-реабилитационный;

лечебной физкультуры и спортивной медицины;

мануальной терапии;

медицинский;

медико-генетический (консультация);

медицинской реабилитации для воинов-интернационалистов;

медицинской реабилитации, в том числе детский;

медицинской реабилитации для инвалидов и детей-инвалидов с последствиями детского церебрального паралича;

медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов;

медицинской и социальной реабилитации, в том числе с отделением постоянного проживания инвалидов и детей-инвалидов с тяжелыми формами детского церебрального паралича, самостоятельно не передвигающихся и себя не обслуживающих;

медико-социальной реабилитации больных наркоманией;

медико-хирургический;

многопрофильный;

общей врачебной практики (семейной медицины);

охраны материнства и детства;

охраны здоровья семьи и репродукции;

охраны репродуктивного здоровья подростков;

паллиативной медицинской помощи;

патологии речи и нейрореабилитации;

перинатальный;

профессиональной патологии;

профилактики и борьбы со СПИД;

психофизиологической диагностики;

реабилитации слуха;

реабилитационный;

специализированные (по профилям медицинской помощи);

специализированных видов медицинской помощи;

сурдологический.

1.18. Медицинские организации скорой медицинской помощи и переливания крови:

станция скорой медицинской помощи;

станция переливания крови;

центр крови.

1.19. Санаторно-курортные организации:

бальнеологическая лечебница;

грязелечебница;

курортная поликлиника;

санаторий;

санатории для детей, в том числе для детей с родителями;

санаторий-профилакторий;

санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия.

2. Медицинские организации особого типа:

2.1. Центры:

медицинской профилактики;

медицины катастроф;

медицинский мобилизационных резервов "Резерв";

медицинский информационно-аналитический;

медицинский биофизический;

военно-врачебной экспертизы;

2.2. Бюро:

медико-социальной экспертизы;

медицинской статистики;

патолого-анатомическое;

судебно-медицинской экспертизы.

2.3. Лаборатории:

клинико-диагностическая;

бактериологическая, в том числе по диагностике туберкулеза.

2.4. Медицинский отряд, в том числе специального назначения (военного округа, флота).

3. Медицинские организации по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека:

3.1. Центры гигиены и эпидемиологии.

3.2. Противочумный центр (станция).

3.3. Дезинфекционный центр (станция).

3.4. Центр гигиенического образования населения.

3.5. Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

II. Номенклатура медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения по территориальному признаку

4.1. Федеральные.

4.2. Краевые, республиканские, областные, окружные.

4.3. Муниципальные.

4.4. Межрайонные.

4.5. Районные.

4.6. Городские.

ФУНКЦИИ ФАП

В соответствии с основными, задачами на фельдшерско-акушерский пункт возлагаются следующие функции:

2.1.Оказание населению доврачебной медицинской помощи, включая экстренные и неотложные мероприятия при состояниях, угрожающих жизни и здоровью человека.

2.2.Своевременное выполнение в полном объеме назначений врача при организации динамического наблюдения и лечения пациента по месту жительства.

2.3.Организация систематического наблюдения за состоянием здоровья декретированных групп населения: патронаж детей и беременных женщин, диспансерные осмотры инвалидов войны и приравненных контингентов, работников сельского хозяйства (механизаторов, животноводов) и производства, работающих во вредных условиях труда, работа с женщинами фертильного возраста высокой группы риска и др.

2.4.Проведение мероприятий, направленных на активное раннее выявление больных и лиц с факторами риска развития заболеваний (целевая диспансеризация населения, флюорографическое обследование, цитологическое обследование женщин, измерение АД лицам старше 16 лет.).

2.5.Осуществление мероприятий по снижению детской и младенческой смертности (патронаж беременных и детей до 1 года, плановые профилактические прививки, динамическое наблюдение за группой риска детей первого года жизни, профилактика рахита, анемии , пропаганда рационального вскармливания, работа с социально неблагополучными семьями, планирование семьи ).

2.7.Участие в проведении комплексных противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий при возникновении неблагоприятной эпидемиологической ситуации на территории обслуживания.

2.9.Участие в оказании медицинской помощи при возникновении чрезвычайных ситуаций.

2.10.Составление текущих (ежемесячных) и перспективных (ежегодных) планов работы, предоставление оперативных и плановых отчетов о своей деятельности в установленном порядке. Ведение утвержденной медицинской и учетно-отчетной документации.

2.11.Организация работы аптечного пункта по обеспечению населения лекарственными препаратами в соответствии с утвержденным "Положением об аптечном пункте II группы при ФАП".

2.12.Проведение санитарно-просветительной работы среди населения, в т. ч. с использованием средств массовой информации .

ПРАВА

Для выполнения своих функций ФАП имеет право:

3.1.Требовать от органов местного самоуправления и руководства вышестоящих учреждений здравоохранения создания необходимых условий для выполнения профилактических и лечебно-диагностических мероприятий.

3.2.Пользоваться всеми утвержденными инструктивно-методическими материалами, изданными органами управления здравоохранением Российской Федерации, касающимися деятельности ФАП.

3.3.Вносить предложения по улучшению работы ФАП, совершенствованию системы оказания медицинской помощи на территории обслуживания.

3.4.Представлять ходатайство в муниципальное учреждение здравоохранения по подчиненности о поощрении работников ФАП за добросовестный труд и о привлечении к ответственности лиц, не выполняющих должным образом возложенные обязанности.

3.5.Взаимодействовать с органами прокуратуры, ОВД, образования, социальной защиты по соблюдению законодательства, защите прав детей в соответствие с Конвенцией о правах ребенка.

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ ФЕЛЬДШЕРА ФАП

I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

1.1.Должность фельдшера ФАП вводится для оказания доврачебной медицинской помощи прикрепленному для обслуживания населению.

1.2. Назначение на должность и освобождение от должности фельдшера ФАП осуществляется главным врачом соответствующего муниципального учреждения здравоохранения по подчиненности по согласованию с заведующим ФАП в установленном порядке.

1.3.Фельдшер ФАП руководствуется в своей деятельности действующим законодательством и иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации,

приказами, инструкциями и методическими указаниями Министерства здравоохранения Российской Федерации,

области, указаниями и распоряжениями руководителя муниципального учреждения здравоохранения которому подчиняется ФАП, "Положением о фельдшерско-акушерском пункте", настоящей должностной инструкцией.

1.4.В своей работе фельдшер ФАП непосредственно подчиняется заведующему ФАП.

II. ОБЯЗАННОСТИ

Фельдшер ФАП обязан:

2.1.Вести по установленному графику амбулаторный прием и обслуживание на дому прикрепленного населения.

2.2.Оказывать неотложную и экстренную доврачебную медицинскую помощь при состояниях, угрожающих жизни и здоровью человека.

2.3. Выполнять своевременно и в полном объеме назначения врача при организации динамического наблюдения и лечения пациента по месту жительства.

2.4.Осуществлять динамическое наблюдение, включая контроль за организацией своевременного лечения, больных с социально-значимыми заболеваниями (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, психические и наркологические заболевания, онкологическая патология, сахарный диабет).

2.5.Проводить простейшие физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение, парафинотерапия, соллюкс и др.

2.6.Участвовать под руководством врачей лечебно-профилактических учреждений в проведении профилактических и диспансерных осмотров декретированных групп населения и состоящих на диспансерном учете больных. Вести в установленном порядке контрольные карты (форма № 000/у) на диспансерных больных и обеспечивать их своевременную явку к врачам-специалистам, осуществлять профилактические мероприятия среди диспансерных больных по рекомендациям врачей.

2.7.Проводить мероприятия по активному раннему выявлению больных и лиц с факторами риска развития заболеваний: заполнение карт первичного осмотра пациента + I этап целевой диспансеризации, организация флюорографического обследования прикрепленного населения, цитологическое обследование женщин, измерение АД лицам старше 16 лет, измерение внутриглазного давления лицам старше 40 лет и др.

2.8.Вести патронаж беременных (в отсутствие акушерки ), родильниц и детей в возрасте до 1 года; осуществлять динамическое наблюдение за детьми первого года жизни, относящимися к группе риска, профилактику рахита, анемии, пропагандировать рациональное вскармливание, участвовать в работе с социально неблагополучными семьями по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи.

2.9.Своевременно и качественно проводить профилактические прививки населению в соответствии с календарем прививок; знать постоянные и временные противопоказания к ним.

2.10.Проводить под руководством врачей лечебно-профилактических учреждений и специалистов ФГУЗ комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий при возникновении неблагоприятной эпидемиологической ситуации на территории обслуживания. Знать клинику особо опасных инфекций и тактику среднего медицинского персонала при их выявлении.

2.11.Регулярно проводить подворные обходы с целью активного наблюдения за состоянием прикрепленного населения, раннего выявления заболеваний, включая инфекционные.

2.12.Осуществлять:

Мероприятия по профилактике производственного травматизма и профессиональных заболеваний;

Контроль за санитарным состоянием территории прикрепленных населенных пунктов, водоемов, парикмахерских, молочно-товарных ферм, продуктовых магазинов, столовых, общежитий, школ, детских дошкольных учреждений, источников водоснабжения .

2.13.Участвовать в оказании медицинской помощи при возникновении чрезвычайных ситуаций.

2.14.Соблюдать в работе установленный нормативными документами санитарно-противоэпидемический режим, осуществлять правильное хранение медицинских иммунобиологических препаратов и лекарственных средств.

2.15.Вести утвержденные учетно-отчетные формы медицинской документации и своевременно представлять отчеты о проделанной работе (руководителю муниципального учреждения здравоохранения территории).

2.16.Соблюдать на рабочем месте правила противопожарной безопасности и безопасности труда.

2.17. Регулярно заниматься санитарным просвещением, гигиеническим обучением и воспитанием населения.

2.18.Осуществлять работу в соответствии с принципами и нормами медицинской этики и деонтологии.

2.19.Систематически повышать уровень профессиональной подготовки: принимать активное участие в работе районных семинаров, совещаний для средних медработников, периодически выезжать на передовые ФАП для обмена опытом работы, знакомиться с соответствующей медицинской литературой. Повышать профессиональную квалификацию на курсах (циклах) усовершенствования в учреждениях, (отделениях последипломного образования не менее одного раза в пять лет в соответствии с установленным порядком.

III. ПРАВА

Фельдшер ФАП имеет право:

3.1.В пределах своей компетенции проводить обследование, устанавливать диагноз, назначать лечение, выполнять медицинские манипуляции и профилактические мероприятия.

3.2.Пользоваться всеми утвержденными инструктивно-методическими материалами, изданными органами управления здравоохранения Российской Федерации, касающиеся деятельности ФАП.

3.3..Вносить предложения по улучшению работы ФАП, совершенствованию системы оказания медицинской помощи на территории обслуживания.

3.4.Повышать профессиональную квалификацию на курсах (циклах) усовершенствования в учреждениях (отделениях) последипломного образования не менее одного раза в пять лет в соответствии с установленным порядком.

3.5.Пользоваться установленными льготами согласно действующему законодательству.

3.6.Информировать в письменном виде или устно органы прокуратуры, милиции, образования, социальной защиты о соблюдении прав ребенка, ситуациях, угрожаемых для его здоровья и жизни.

IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Фельдшер ФАП несет ответственность за:

4.1.Выполнение возложенных обязанностей в соответствии с настоящей должностной инструкцией.

4.2.Соблюдение действующего законодательства и иных нормативно-правовых актов Российской Федерации, выполнение приказов, инструкций и методических указаний Министерства здравоохранения Российской Федерации, указаний и распоряжений руководителя муниципального учреждения здравоохранения, которому подчиняется ФАП, заведующего ФАП.

4.3.Выполнение правил внутреннего распорядка ФАП и трудовой дисциплины.

Ответственность фельдшера ФАП за нарушение настоящей должностной инструкции осуществляется в соответствии с действующим законодательством.

V. КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ

На должность фельдшера ФАП назначается лицо, имеющее среднее медицинское образование по специальности "Лечебное дело" и соответствующий сертификат специалиста.

Перечень

форм первичной медицинской документации на ФАП

п/п	Наименование формы	Номер формы
	Медицинская карта амбулаторного больного	025/у
	Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты	028/у
	Журнал учета процедур	029/у
	Контрольная карта диспансерного наблюдения	030/у
	Книга записи вызовов врачей (фельдшеров) на дом	031/у
	Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, ФАП	039-1/у-88
	Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку	058/у
	Журнал учета инфекционных заболеваний	060/у
	Рабочий журнал учета профилактических прививок	прил. №1
	Журнал учета и расхода бакпрепаратов	прил. №2
	Журнал учета экстренной профилактики столбняка	прил.№3
	Журнал регистрации амбулаторных больных	074/у
	Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАП	075/у
	Фельдшерская справка о смерти	106-1/у-84
	Индивидуальная карта беременной и родильницы	111/у
	История развития ребенка	112/у
	Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной	113/у
	Тетрадь учета работы на дому патронажной медицинской сестры (акушерки)	116/у
	Журнал учета чрезвычайных ситуаций	168/у-96
	Журнал учета флюорографического обследования	прил.№4
	Списочный состав женского населения с 18-летнего возраста и отметка о профосмотре
	Список женщин фертильного возраста высокой группы риска	прил.№5
	Паспорт обслуживаемого участка	прил.№6
	Отчет о работе ФАП за год	прил.№7
	Журнал замечаний и предложений, сделанных при проверках работы ФАП за год	прил.№8
	Журнал учета температурного режима холодильника	прил.№9
	Журнал учета работы бактерицидных ламп	при.№10
	Журнал учета работы воздушных и паровых стерилизаторов	257/у
	Журнал учета и расхода этилового спирта	прил.№11
	Журнал учета работы по гигиеническому обучению и воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни	при.№12

ПОРЯДОК ВЫДАЧИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Листок нетрудоспособности выдают медицинские работники, в том числе фельдшеры и зубные врачи медицинских организаций застрахованным лицам, гражданам РФ, а также постоянно или временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства при предъявлении документа, удостоверяющего личность:

• работающим по трудовым договорам, членам производственных кооперативов, крестьянских (фермерских) хозяйств, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам, занимающимся частной практикой;
• государственным гражданским и муниципальным служащим, адвокатам;
• священнослужителям;
• добровольно вступившим в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности при условии уплаты ими или за них страховых взносов в Фонд социального страхования РФ;
• лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения трудовой деятельности.

Если пациент на момент наступления временной, нетрудоспособности занят у нескольких работодателей (в течение 2-х последних лет у одних и тех же), выдают несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.

При амбулаторном лечении заболеваний фельдшер ФАПа единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 5 календарных дней (включая нерабочие праздничные и выходные дни) в день установления временной нетрудоспособности после освидетельствования пациента. При обращении за медицинской помощью после окончания рабочего дня пациент может быть освобожден от работы со следующего дня.

Продление листка нетрудоспособности осуществляют после повторного осмотра пациента и записи данных о динамике состояния его здоровья в медицинской карте амбулаторного больного с обоснованием необходимости дальнейшего освобождения от работы. Максимально листок нетрудоспособности может быть продлен фельдшером до 10 календарных дней. В первичной медицинской документации регистрируют номер бланка листка нетрудоспособности, дату выдачи, дату продления или выписки пациента на работу. В исключительных случаях, после консультации с врачебной комиссией медицинской организации, возможно продление до 30 календарных дней (с обязательной записью о проведенной консультации).

При сроке временной нетрудоспособности, превышающем 30 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособности осуществляет врачебная комиссия.

По окончании стационарного лечения листок нетрудоспособности при необходимости может быть продлен до 10 календарных дней.

Листок нетрудоспособности не выдают гражданам:

• при отсутствии признаков временной нетрудоспособности;
• проходящим медицинское обследование;
• находящимся под стражей или административным арестом;
• учащимся образовательных учреждений СПО, ВПО, начального профессионального и учреждений послевузовского профессионального образования.

Листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком выдают опекуну, попечителю, иному родственнику (при необходимости могут выдавать попеременно), фактически осуществляющему уход за больным членом семьи, на срок, зависящий от состояния и возраста ребенка (табл. 1).

Таблица 1 Продолжительность листка нетрудоспособности по уходу за ребенком

Возраст ребенка	Характер заболе вания	Вид лечения, максимальный срок листка нетрудоспособности по уходу за ребенком
		Амбулаторное	Стационарное при совместном пребывании
До 7 лет	Острое заболева- ние или обостре- ние хро- нического заболевания	На весь период	На весь период
Ребенок-инвалид		На весь период	На весь период
От 7 до 15 лет		До 15 дней	До 15 дней
Ребенок-инвалид		На весь период	На весь период
Инфицированные ВИЧ, страдающие поствакцинальными осложнениями, злокачественными новообразованиями, заболеваниями вследствие радиационного воздействия на родителей		На весь период	На весь период
Старше 15 лет		До 3 дней, по решению врачебной комиссии - до 7 дней	Не выдают

При заболевании двух детей одновременно выдают один листок нетрудоспособности по уходу за ними. При одновременном заболевании более двух детей выдают второй листок нетрудоспособности.

Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдает врач акушер-гинеколог, при его отсутствии - врач общей практики (семейный врач), а при отсутствии врача - фельдшер:

• при сроке 30 нед беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после них);
• при многоплодной беременности - при сроке 28 нед единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после них).

При осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам дополнительно на 16 календарных дней выдает медицинское учреждение, где произошли роды.

Функции листка нетрудоспособности:

• медицинская (вид нетрудоспособности);
• юридическая (удостоверяет освобождение от работы на период временной нетрудоспособности и определяет установленный режим);
• финансовая;
• страховая (право на получение пособия из фонда социального страхования, величина которого определяется в соответствии с действующим законодательством);
• статистическая (отчет о временной нетрудоспособности на участке).

В некоторых случаях временная нетрудоспособность удостоверяется справкой о временной нетрудоспособности:

• обучающимся всех категорий (школьники, учащиеся профессионально-технических училищ, студенты высших и средних специальных учебных заведений, ординаторы, докторанты и аспиранты);
• военнослужащим всех категорий (специальные бланки справок о временной нетрудоспособности);
• неработающим лицам, уволенным с работы, если период после увольнения более 30 календарных дней;
• лицам, не состоящим на учете в территориальных органах труда и занятости населения;
• лицам, находящимся под арестом или на принудительном лечении по определению суда (справки произвольной формы).

Справку ф. 095/у выдают обучающимся всех категорий единовременно сроком до 10 дней. При необходимости продлевают до 14 дней. При продлении свыше 14 дней к справке прилагают выписку о состоянии здоровья ф. 027/у.

ПРАВОВОЕ И ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

В соответствии со ст. 7 ФЗ от 24.11.1995 г. № 181 -ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», МСЭ - определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Экспертизу проводят в бюро по месту жительства (пребывания, нахождения пенсионного дела). В случае если пациент не может явиться в бюро по состоянию здоровья, что подтверждают специалисты медицинской организации, экспертизу можно проводить на дому или заочно по решению соответствующего бюро.

При установлении группы инвалидности срок временной нетрудоспособности завершают датой регистрации направления в бюро МСЭ. В листке нетрудоспособности в графе «Приступить к работе» записывают степень ограничения трудоспособности и дату ее установления.

На МСЭ направляют граждан, имеющих стойкие ограничения трудоспособности:

• при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе позже 4 мес от даты начала временной нетрудоспособности;
• благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 мес;
• необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.

При установлении инвалидности срок временной нетрудоспособности завершают датой, непосредственно предшествующей дню регистрации документов в учреждении МСЭ. Пациентам, которым не установлена инвалидность, листок нетрудоспособности может быть выдан по решению врачебной комиссии до восстановления трудоспособности. При отказе пациента от направления на МСЭ или несвоевременной его явке по неуважительной причине листок нетрудоспособности не продлевают со дня отказа от направления на МСЭ или регистрации документов в учреждении МСЭ. Сведения об этом указывают в листке нетрудоспособности и медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного.

Повторное и последующие освидетельствования инвалидов I группы проводят через 2 года; II и III группы - ежегодно.

Бессрочную инвалидность устанавливают при отсутствии перспективы улучшения клинического и трудового прогноза.

По заключению МСЭ пациента признают инвалидом той или иной группы. Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость социальной защиты.

Законодательством определены различные формы социального обеспечения инвалидов как на федеральном, так и на региональном уровне. Размер пенсий, объем и характер видов социальной помощи зависят от группы и причины инвалидности.

Лицу, признанному инвалидом, выдают:

• справку, подтверждающую факт установления инвалидности, с указанием группы последней и степени ограничения (или без ограничения) способности к трудовой деятельности;
• индивидуальную программу реабилитации.

Лицу, не признанному инвалидом, по его желанию выдают справку о результатах освидетельствования.

Приложение 3

Задание

К вам в ФАП обратился пациент Юрьев Сергей Владимирович в возрасте 38 лет. Работает водителем в транспортном предприятии. Имел полис ОМС. Жалобы на боли в горле при глотании, головную боль, ощущение жара, выраженную слабость. Болен 2 день. После переохлаждения температура тела резко повысилась до 38,4 "С. Практически не лечился, но на работу не пошел уже вчера. При объективном обследовании: температура тела 38,6 ° С. Кожный покров повышенной влажности, горячий на ощупь. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Зев ярко гиперемирован. Миндалины увеличены имеются гнойные налеты. Со стороны бронхолегочной системы изменений не выявлено. Тоны сердца ритмичные, ясные, тахикардия. Артериальное давление 125/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.

Задание 2

К вам в ФАП обратился пациент Никишин Владимир Андреевич, в возрасте 17лет, студент строительного колледжа. Имеет полис ОМС. Жалобы на насморк, чихание, головную боль, повышение температуры тела до 37,4 *С. Болен 1 день. Связывает заболевание с контактом с больными однокашниками. При объективном обследовании: температура тела 37,2 °С. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Симптомы ринита. Зев гиперемирован. Миндалины не увеличены. Со стороны бронхолегочной системы изменений не выявлено. Тоны сердца ритмичные, ясные, 82 в минуту. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.

Заполните документ о временной нетрудоспособности.

Заполнение листка нетрудоспособности

Извлечение из приказа М3 и социального развития РФ от 29.06.20111 № 624 «0б утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности»

Записи в листке нетрудоспособности выполняют на русской языке печатными заглавными буквами чернилами черного цвета гелевой, капиллярной или перьевой ручкой либо с применением печатающих устройств. Использование шариковой ручки недопустимо. Все записи проставляют в специально отведенных ячейках, начиная с первой, не касаясь их границ.

Оттиск печати медицинской организации должен соответствовать названию, указанному в уставе последней. Печати медицинской ор ганизации, учреждения МСЭ могут выступать за пределы специально отведенного места, но не должны попадать на ячейки информацион ного поля бланка листка нетрудоспособности.

При наличии ошибок в заполнении листка нетрудоспособности его считают испорченным и взамен него выдают новый.

При заполнении корешка бланка листка нетрудоспособности:

• в строке «первичный » в случае, если листок нетрудоспособности является первичным, делают отметку «V»;
• в строке «дубликат » проставляют отметку «V» в случае, когда

в связи с утерей листка нетрудоспособности оформляют его дубликат;

• в строке «продолжение листка № указывают

номер предыдущего листка нетрудоспособности в случае, если оформляемый документ служит продолжением ранее выдан ного;

• в строке «Дата выдачи - - » указывают число,

месяц, год выдачи листка нетрудоспособности;

• в строке «ФИО» в соответствующих ячейках указывают фамилию, имя и отчество временно нетрудоспособного гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
• в строке «фамилия, инициалы врача» указывают фамилию медицинского работника, выдавшего листок нетрудоспособности, и его инициалы (с пробелом в одну ячейку);
• в строке «№ истории болезни » проставляют но

мер медицинской карты амбулаторного или стационарного больного;

• в строке «место работы - наименование организации» указывают полное или сокращенное наименование организации либо фамилию и инициалы работодателя - физического лица (с интервалом в одну ячейку);
• в строке «Основное » делают отметку «V» в случае, если листок

нетрудоспособности выдан для представления по основному месту работы;

58. При заполнении раздела «Заполняется врачом медицинской организации» листка нетрудоспособности.

• Строки «Первичный », «Дубликат », «Продолжение листка № » заполняют в соответствии с абзацем 2-4

пункта 57 настоящего Порядка.

• В строке «Наименование медицинской организации» указыва ют полное или сокращенное наименование лица, имеющего лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (ус луги) по экспертизе временной нетрудоспособности, который оказывал медицинскую помощь и выдавал листок нетрудоспо собности.
• В строке «Адрес медицинской организации» указывают адрес оказания медицинских услуг лицом, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экс пертизе временной нетрудоспособности (название городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квар тиры (офиса), соответствующий адресу фактической выдачи листков нетрудоспособности и осуществления медицинской деятельности согласно лицензии на медицинскую деятельность). Внесение указанных данных осуществляют через интервал в одну ячейку, номер корпуса указывают через знак «/» в ячейке после номера дома, номер квартиры (офиса) указывают через пробел

в одну ячейку после номера дома или корпуса (например,

временно нетрудоспособного гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

• В строке «Дата рождения - - * указывают дату

рождения нетрудоспособного гражданина.

• В ячейках «м * «ж » проставляют соответствующую отмет

ку «V*.

• В строке «Причина нетрудоспособности» указывают ее причину.
• В ячейках «Код * указывают соответствующий двухзначны*

код:

• 01 - заболевание;
• 02 - травма;
• 03 - карантин;
• 04 - несчастный случай на производстве или его последствия;
• 05 - отпуск по беременности и родам;
• 06 - протезирование в стационаре;
• 07 - профессиональное заболевание или его обострение;
• 08 - долечивание в санатории;
• 09 - уход за больным членом семьи;
• 10 - иное состояние (отравление, проведение манипуляции и др-);
• 11 - заболевание, указанное в пункте 1 Перечня социально значимых заболеваний, утвержденного постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715;
• 12 - в случае заболевания ребенка в возрасте до 7 лет, включенного в перечень заболеваний, определяемый М3 и социального развития РФ в соответствии с ч. 5 ст. 6 ФЗ от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ;
• 13 - ребенок-инвалид;
• 14 - в случае болезни, связанной с поствакцинальным осложнением, или при злокачественном новообразовании у ребенка (проставляют только при согласии застрахованного лиц);
• 15 - ВИЧ-инфицированный ребенок (проставляют только при согласии застрахованного лица).

• В ячейках «Доп. код » указывают дополнительный трехзначный код:

• 017 - при лечении в специализированном санатории;
• 018 - при санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ);
• 019 - при лечении в клинике научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и per билитации;
• 020 - при дополнительном отпуске по беременности и родам;
• 021 - при заболевании или травме, наступивших вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением.

• В ячейках «Код изм » указывают соответствующий двузначный код (из перечисленных выше) в случае изменения причины временной нетрудоспособности.
• В строке «Место работы - наименование организации» указывают полное или сокращенное наименование организации (обособленного подразделения); фамилия и инициалы страхователя - физического лица (с интервалом в одну ячейку).
• В строке «Основное » делают отметку «V» в случае, если листок

нетрудоспособности выдан для представления по основному месту работы.

• В строке «По совместительству № » делают от

метку «V» в случае, если листок нетрудоспособности выдан для представления по месту работы по внешнему совместительству, и указывают номер листка нетрудоспособности, выданного для представления по основному месту работы.

• В строке «Состоит на учете в государственных учреждениях

службы занятости » делают отметку «V* при наличии информации о том, что гражданин признан в установленном порядке безработным; в случае проставления данной отмелей строки

«Место работы - наименование организации», «Основное »,

«По совместительству № _» не заполняют.

• В строке «Дата 1» проставляют дату изменения причины нетрудоспособности, предполагаемой даты ролов, даты начала путевки при направлении:

• больных туберкулезом по путевкам в специализированные (противотуберкулезные) санаторно-курортные учреждения на лечение в случае, когда санаторное лечение заменяет стационарное, а также на долечивание после стационарного лечения;
• медицинской организацией гражданина на лечение в клинику научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации;
• на долечивание в специализированные санаторно-курортные организации (отделения) непосредственно после стационарного лечения;

лиц, пострадавших в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве, на санаторно-курортное лечение в период вре менной нетрудоспособности (далее - путевка на лечение/ долечивание).

В строке «Дата 2» проставляют дату окончания путевки на ле чение/долечивание.

В строке «№ путевки» указывают номер путевки на лечение/ долечивание. В строке «ОГРН санатория или клиники НИИ» санаторно- курортным учреждением, клиникой научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации указывается основной государственный регистрационный номер в соответствии с документом, подтверждающим государственную регистрацию медицинской организации.

Подраздел «по уходу» заполняют в случае ухода за больным членом семьи (в том числе при карантине ребенка). В строке «Возраст (лет/мес)» в первых двух ячейках указывают число полных лет больного члена семьи, за которым осуществляют уход, а в случае осуществления ухода за больным ребенком, не достигшим возраста 1 года, первые две ячейки не заполняют, а во вторых двух ячейках указывают возраст ребенка в месяцах.

В строке «родственная связь» указывают соответствующий двузначный код:

• 38 - мать;
• 39 - отец;
• 40 - опекун;
• 41 - попечитель;
• 42 - иной родственник, фактически осуществляющий уход за больным членом семьи.

В строке «ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход» указывают фамилию, имя, отчество (отчество указывают при его наличии) гражданина, за которым осуществляют уход (с пробелами в одну ячейку).

При одновременном уходе за двумя детьми в первом ряду ячеек названной строки указывают возраст, родственную связь, фамилию, имя, отчество первого ребенка, за которым осуществляют уход, во втором ряду ячеек названной строки указывают упомянутые данные на второго ребенка, за которым осуществляют уход. При одновременном уходе более чем за двумя детьми, когда выдают второй листок нетрудоспособности, в первом и втором ряду ячеек названных строк указывают возраст, родственную связь, фамилию, имя, отчество других детей, за которыми осуществляют уход, остальные строки (графы) листка нетрудоспособности оформляют идентично строкам (графам) первого листка нетрудоспособности.

0 строке «Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 нед)» в ячейках «Да __» и «Нет __» делают отметку «V» при наличии соответствующей информации.

0 строке «Отметки о нарушении режима» в зависимости от вида нарушения указывают следующий двузначный код: я 23 - несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача: а 24 - несвоевременная явка на прием к врачу; а 25 - выход на работу без выписки;

• 26 - отказ от направления в учреждение МСЭ; в 27 - несвоевременная явка в учреждение МСЭ;
• 28 - другие нарушения.

0 строке «Дата - - » указывают дату нарушения.

в поле «Подпись врача» ставит подпись лечащий врач.

Если нарушений режима не было, указанные строки не заполняются.

60. 0 таблице «Освобождение от работы* в графе «С какого числа» > указывают дату (число, месяц и год), с которой гражданин освобожден! от работы; в графе «По какое число» указывают дату (число, месяц g и год) (включительно), по которую гражданин освобожден от роботы. \

При амбулаторном лечении продление листка нетрудоспособности в осуществляют со дня, следующего за днем осмотра гражданина врачом Каждое продление листка нетрудоспособности записывают в отдельные строки граф таблицы.

При оформлении дубликата листка нетрудоспособности в графах «С какого числа» и «По какое число» таблицы «Освобождение от работы» одной строкой указывают весь период нетрудоспособности.

61.0 строке «Приступить к работе» в ячейках «с - - »

указывают дату восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания гражданина трудоспособным.

0 строке «Иное: » указывают следующий двузначный код:

• 31 - в случае, если гражданин продолжает болеть и ему выдают новый листок нетрудоспособности (продолжение);
• 32 - при установлении инвалидности;
• 33 - при изменении группы инвалидности;
• 34 - в случае смерти;
• 35 - в случае отказа от проведения МСЭ;
• 36 - в случае, когда гражданин после выдачи или продления листка нетрудоспособности на прием не являлся, а при очередном посещении признан трудоспособным;

37 - в случае направления на долечивание непосредственно после стационарного лечения

Вслед за двузначным кодом, проставляемым в строке

«Иное: », в ячейках « - - » для кодов 32,33,

34 и 36 проставляют также дату установления, изменения группы инвалидности, дату смерти гражданина, дату явки трудоспособным.

1. В строке «Выдан листок (продолжение) №...» указывают номер продолжения листка нетрудоспособности.
2. В поле «Подпись врача» ставит подпись лечащий врач.
3. Раздел «Заполняется работодателем» листка нетрудоспособности оформляет работодатель застрахованного лица.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Форма справки о временной нетрудоспособности учащегося Извлечение из приказа М3 СССР от 04.10.1980г. № 1030 (в ред. от 31.12.02) «Обутверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»

Код формы по ОКУД _

Код учреждения по ОКПО _

Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Ф. № 095/у " . Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 Г. № 1030

Справка

о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)

Дата выдачи « 20 г.

Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)

название учебного заведения.

дошкольного учреждения

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день_

Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия)

Наличие контакта с инфекционными больными (нет. да, какими) (подчеркнуть, вписать)

освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреж дения

с по

с по

Место печати

Подпись врача

Приложение 4

Тестовые задания для контроля конечного уровня знаний

1. К видам медицинской помощи относят:

а) первичную медико-санитарную;

б ) экстренную;

в) неотложную;

г) плановую.

2. Формы оказания медицинской помощи:

а) первичная медико-санитарная;

б ) скорая;

в) паллиативная;

г) экстренная.

3. Экстренную медицинскую помощь оказывают при внезапных острых заболеваниях, состояниях:

а) представляющих угрозу жизни пациента;

б) без явных признаков угрозы жизни пациента;

в) отсрочка оказания медицинской помощи при которых не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

4. Неотложную медицинскую помощь оказывают при обострении хронических заболеваний:

а) представляющих угрозу жизни пациента:

б) без явных признаков угрозы жизни пациента:

в) не сопровождающихся угрозой жизни пациента, даже в случае отсрочки оказания помощи на определенное время.

5. Плановую медицинскую помощь оказывают при внезапных острых заболеваниях:

а) представляющих угрозу жизни пациента;

б) без явных признаков угрозы жизни пациента;

в) при которых отсрочка оказания помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью

6. Фельдшер может занимать следующие должности:

а) фельдшер;

б) скорая и неотложная помощь;

в) лечебное дело;

г) наркология.

7. В структуре ФАП не предусмотрено наличие;

а) процедурной;

б) кабинета акушерки;

в) рентгеновского кабинета;

г) кабинета экстренного приема родов.

8. Причинами временной нетрудоспособности могут быть;

а) бактерионосительство у лица, работающего в строительном бизнесе;

б) медицинское обследование при проведении диспансеризации;

в) карантин при контакте с заболевшими инфекционными заболеваниями;

г) санаторно-курортное лечение при отсутствии направления лечащего врача.

9. Листок нетрудоспособности выдают:

а) при отсутствии признаков временной нетрудоспособности:

б) лицам, у которых заболевание наступило в течение 30 календарных дней со дня прекращения трудовой деятельности;

в) находящимся под стражей или административным арестом;

г) учащимся образовательных учреждений СПО.

10. Листок нетрудоспособности не выдают:

а) индивидуальным предпринимателям;

б) физическим лицам, занимающимся частной практикой

в) учащимся учреждений профессионального образования;

г) священнослужителям.

11. Фельдшер ФАЛ единолично выдает листок нетрудоспособности при первом приеме пациента единовременно на срок;

а) до 3 календарных дней;

б) 5 календарных дней;

в) 10 календарных дней;

г) 2 нед.

12. Максимально листок нетрудоспособности может быть продлен фельдшером на срок:

а) до 5 календарных дней;

б) 7 календарных дней;

в) 10 календарных дней;

г) 2 нед.

13. Продление листка нетрудоспособности фельдшером до 30 календарных дней возможно:

а) самостоятельно;

б) после консультации со специалистами;

в) после консультации с врачебной комиссией медицинской организации;

г) после консультации с участковым терапевтом.

14. Листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в возрасте до 7 лет, находящимся на амбулаторном лечении, выдают:

а) до 10 календарных дней;

б) до 15 календарных дней;

в) до 1 мес;

г) на весь период болезни.

15. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдавать фельдшер: «Дата выдачи - - » указывают число,

    месяц и год выдачи листка нетрудоспособности.

    • В строке «ОГРН» указывают основной государственный регистрационный номер лица, имеющего лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности, выдавшего листок нетрудоспособности.
    • в строке «Ф И О» в соответствующих ячейках указывают фамилию, имя и отчество (отчество указывают при его наличии)
    
    

    Важным разделом деятельности фельдшеров является оказание медицинской помощи больным на дому. Порядок лечения больных на дому определяют врачи участковой больницы или центральной районной больницы (ЦРБ) и лишь в отдельных случаях сам фельдшер. Больных, оставленных на дому, необходимо постоянно наблюдать до их выздоровления. Особенно это относится к детям. Больных из отдаленных от ФАП населенных пунктов целесообразно госпитализировать; при оставлении же больного на дому фельдшер извещает об этом врача сельского врачебного участка и осуществляет наблюдение за больным.

    При амбулаторном обслуживании больных туберкулезом фельдшер, являясь непосредственным исполнителем врачебных назначений, проводит иммунохимиопрофилактику, диспансеризацию, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции, работу по гигиеническому воспитанию и др.

    Фельдшер, работающий на ФАП, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, особенно при внезапной остановке сердца или дыхания, причинами которых могут быть тяжелые травмы, кровопотеря, острый инфаркт миокарда, отравления, утопления, электротравмы. На фельдшеров и акушеров, работающих самостоятельно, возложено также оказание неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. При срочном вызове фельдшер должен иметь при себе чемоданчик, укомплектованный медицинским инструментарием и медикаментами согласно перечню укладки.

    Большая роль принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского населения. Основной целью ее является осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболеваемости, увеличение активного творческого долголетия.

    Для проведения всеобщей диспансеризации осуществляется персональный учет всего населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники, амбулатории и ФАП, в соответствии с «Инструкцией о порядке учета ежегодной диспансеризации всего населения». В сельской местности списки жителей составляют средние медицинские работники ФАП.

    Для персонального учета каждого жителя средние медицинские работники заполняют «Карту учета диспансеризации» (учебная форма № 131 /у — 86) и нумеруют ее в соответствии с номером медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма № 025/у). После уточнения состава населения все «Карты учета диспансеризации» передают в картотеку.

    Фельдшер или акушерка следят, чтобы больные, нуждающиеся в сезонном (осень, весна) противорецидивном лечении, своевременно получали его в стационаре или амбулаторно. Важное значение для снижения заболеваемости имеет надлежащая организация экспертизы временной нетрудоспособности на ФАП.

    В соответствии с «Положением о заведующем фельдшерско-акушерским пунктом» заведующий ФЛП фельдшер может иметь право выдавать больничные листы, справки и другие документы медицинского характера в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.

    Основанием для предоставления нрава выдачи больничных листов фельдшеру является ходатайство главного врача района, в котором должны быть указаны:

    Удаленность ФАП от больницы (амбулатории), к которой он приписан;

    Количество обслуживаемых населенных пунктов совхоза и число работающих в них;

    Состояние путей сообщения;

    Стаж работы фельдшера и уровень его квалификации;

    Знание и соблюдение фельдшером основ экспертиз временной нетрудоспособности и «Инструкции о порядке выдачей больничных листов». Учет выданных больничных листов фельдшер ведет в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (форма № 036/у) с обязательным заполнением всех ее граф.

    Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям. На каждом ФЛП фельдшер (акушерка) ведет картотеку персонального учета женщин начиная с 18-летнего возраста, куда вносят паспортные данные, перенесенные заболевания, сведения о всех беременностях (годы, чем заканчивалась каждая беременность, осложнения). Обследование каждой беременной при первом обращении фельдшер (акушерка) начинает с общего осмотра, измеряет длину и массу тела, артериальное давление на общих руках, в пределах своей компетенции определяет состояние сердца, легких и других органов, исследует мочу на белок. Осуществляя наблюдение за беременными, фельдшер (акушерка) ФАП обязан каждую из них показать врачу; в случаях, когда у женщины обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития беременности, она должна быть немедленно направлена к врачу.

    Одним из важных разделов деятельности фельдшеров ФАП является проведение при возникновении очагов инфекционных заболеваний первичных противоэпидемических мероприятий, от своевременности и качества которых зависит эффективность предупреждения распространения инфекции за пределы возникшего очага. В связи с этим большое значение имеет организация деятельности работников ФЛП, направленная на выявление инфекционных заболеваний среди населения.

    При установлении диагноза инфекционного заболевания (или подозрении на него) средний медицинский персонал ФАП должен:

    Провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге;

    Изолировать больного на дому и организовать текущую дезинфекцию до госпитализации больного;

    Выявить всех лиц, контактировавших с больным, взять их на учет и установить за ними медицинское наблюдение;

    Осуществить (совместно с врачом) карантинные мероприятия в отношении контактировавших с больными лиц, посещающих детские дошкольные учреждения, школы или работающих на эпидемически важных объектах;

    Сообщить по месту работы, учебы, в детские дошкольные учреждения, по месту жительства о заболевшем и контактировавших с ним лицах;

    По указанию педиатра или эпидемиолога провести гаммаглобулино-профилактику контактировавших с больным вирусным гепатитом А.

    Инфекционного больного госпитализируют в течение первых суток заболевания на специальном транспорте. При его отсутствии больного можно перевозить на любом транспорте с последующей дезинфекцией. В дальнейшем медицинский работник ФАП выполняет указания эпидемиолога (помощника эпидемиолога) и осуществляет:

    Собирание материала у лиц, контактировавших с больными, для лабораторного исследования с целью выявления бактерионосителей;

    Прививки по эпидемиологическим показаниям и химиопрофилактику;

    Динамическое наблюдение за лицами, контактировавшими с больными, в течение срока инкубационного периода, данного инфекционного заболевания.

    Большую роль играют фельдшеры и акушерки ФАП в проведении оздоровительных мероприятий, гигиеническом воспитании сельского населения и пропаганде здорового образа жизни. Чтобы правильно оценить уровень благополучия объекта, фельдшеров обучают простейшим лабораторным анализам, экспресс-методам и снабжают их походными экспресс-лабораториями. С помощью такой лаборатории можно определять остаточные количества хлора в дезинфицирующих растворах, на предметах и поверхностях (йодокрахмальный метод), остаточные количества моющих средств на столовой посуде (проба с фенолфталеином).

    Фельдшеру ФАП часто приходится принимать участие в анализе производственного травматизма и разработке мероприятий по его снижению, поэтому он должен быть хорошо знаком с основными причинами возникновения травматизма: техническими, организационными и санитарно-гигиеническими. Более половины всех пострадавших обращаются на ФАП, поэтому от среднего медицинского персонала требуется постоянное совершенствование знаний, в частности, по оказанию первой помощи при травмах. Кроме оказания первой помощи пострадавшему, фельдшеры ФАП осуществляют регистрацию и учет травм; выявляют, изучают и анализируют их причины в зависимости от различных факторов; совместно с врачами разрабатывают конкретные мероприятия по устранению выявленных причин; осуществляют контроль за соблюдением правил техники безопасности; обучают работников сельского хозяйства приемам оказания первой помощи.

    При работе в составе врачебной бригады фельдшер во время выполнения вызова полностью подчиняется врачу. Его задача — четко и быстро выполнять все назначения. Ответственность за принимаемые решения лежит на враче. Фельдшер должен владеть техникой подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций и регистрации ЭКГ, уметь быстро установить систему для капельного введения жидкости, измерить АД, сосчитать пульс и число дыхательных движений, ввести воздуховод, провести сердечно-легочную реанимацию и др. Он должен также уметь наложить шину и повязку, остановить кровотечение, знать правила транспортировки больных.

    В случае самостоятельной работы фельдшер «Скорой помощи» полностью отвечает за все, поэтому он должен в полном объеме владеть методами диагностики на догоспитальном этапе. Ему необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии. Он должен знать основы токсикологии, уметь самостоятельно принять роды, оценить неврологическое и психическое состояние больного, не только зарегистрировать, но и ориентировочно оценить ЭКГ.

    Приложение № 10 к приказу МЗ РФ № 100 от 26.03.99

    «Положение о фельдшере выездной бригады скорой медицинской помощи»

    I. Общие положения

    1.1. На должность фельдшера бригады «Скорой медицинской помощи» назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности «Лечебное дело», имеющий диплом и соответствующий сертификат.

    1.2. При выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады фельдшер является ответственным исполнителем всей работы, а в составе врачебной бригады действует под руководством врача.

    1.3. Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» руководствуется в работе законодательством Российской Федерации, нормативными и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уставом станции «Скорой медицинской помощи», приказами и распоряжениями администрации станции (подстанции, отделения), настоящим Положением.

    1.4. Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» назначается на должность и увольняется в установленном законом порядке.

    II. Обязанности

    Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» обязан:

    2.1. Обеспечивать немедленный выезд бригады после получения вызова и прибытие ее на место происшествия в пределах установленного временного норматива на данной территории.

    2.2. Оказывать скорую медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте происшествия и во время транспортировки в стационары.

    2.3. Вводить больным и пострадавшим лекарственные препараты по медицинским показаниям, осуществлять остановку кровотечения, проводить реанимационные мероприятия в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по оказанию скорой медицинской помощи.

    2.4. Уметь пользоваться имеющейся медицинской аппаратурой, владеть техникой наложения транспортных шин, повязок и методами проведения базовой сердечно-легочной реанимации.

    2.5. Владеть техникой снятия электрокардиограмм.

    2.6. Знать дислокацию лечебно-профилактических учреждений и районы обслуживания станции.

    2.7. Обеспечивать переноску больного на носилках, в случае необходимости принять в ней участие (в условиях работы бригады переноска больного на носилках расценивается как вид медицинской помощи). При транспортировке больного находиться рядом с ним, осуществляя оказание необходимой медицинской помощи.

    2.8. При необходимости транспортировки больного в бессознательном состоянии или состоянии алкогольного опьянения произвести осмотр на предмет обнаружения документов, ценностей, денег с указанием в «Карте вызова», сдать их в приемное отделение стационара с отметкой в направлении под роспись дежурного персонала.

    2.9. При оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, в случаях повреждений насильственного характера действовать в установленном законом порядке (сообщить в органы внутренних дел).

    2.10. Обеспечивать инфекционную безопасность (соблюдать правила санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима). При выявлении у больного карантинной инфекции оказать ему необходимую медицинскую помощь, соблюдая меры предосторожности, и информировать старшего врача смены о клинико-эпидемиологических и паспортных данных больного.

    2.11. Обеспечить правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов.

    2.12. По окончании дежурства проверить состояние медицинской аппаратуры, транспортных шин, пополнить израсходованные в процессе работы лекарственные средства, кислород, закись азота.

    2.13. Информировать администрацию станции «Скорой медицинской помощи» о всех чрезвычайных происшествиях, возникших в период выполнения вызова.

    2.14. По требованию сотрудников внутренних дел остановиться для оказания скорой медицинской помощи, независимо от места нахождения больного (пострадавшего).

    2.15. Вести утвержденную учетную и отчетную документацию.

    2.16. В установленном порядке повышать свой профессиональный уровень, совершенствовать практические навыки.

    III. Права

    Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» имеет право:

    3.1. Вызвать в случае необходимости на помощь врачебную бригаду «Скорой медицинской помощи».

    3.2. Вносить предложения по совершенствованию организации и оказания скорой медицинской помощи, улучшению условий труда медицинского персонала.

    3.3. Повышать свою квалификацию по специальности не реже одного раза в пять лет. Проходить в установленном порядке аттестацию и переаттестацию.

    3.4. Принимать участие в работе медицинских конференций, совещаний, семинаров, проводимых администрацией учреждения.

    IV. Ответственность

    Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» несет ответственность в установленном законодательством порядке:

    4.1. За осуществляемую профессиональную деятельность в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала «Скорой медицинской помощи».

    4.2. За противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой ущерб здоровью пациента или его смерть.

    В соответствии с приказом МЗ РФ № 100 выездные бригады подразделяются на фельдшерские и врачебные. Фельдшерская бригада включает в свой состав двух фельдшеров, санитара и водителя. Врачебная бригада включает врача, двух фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-анестезиолога), санитара и водителя.

    Тактика поведения фельдшера «Скорой помощи» во время выполнения вызова. Персонал «Скорой помощи», в том числе и фельдшеры, работает в очень сложных условиях. Во время выполнения вызова фельдшер может столкнуться с любой, самой неожиданной патологией. Ему необходимо иметь широкий кругозор, обладать знаниями из самых разных областей медицины, уметь быстро ориентироваться в сложной ситуации, сохранять хладнокровие, за короткое время принять верное решение. Для этого недостаточно одной только специальной подготовки, требуются еще и определенные моральные качества, хорошее здоровье и жизненный опыт.

    Одна из главных сложностей состоит в том, что в момент выезда на вызов никогда абсолютно точно неизвестно, что ждет впереди. «Сердечный приступ» может обернуться чем угодно — от истерики до отравления таблетками, а при выезде по поводу травмы руки на месте может оказаться больной с огнестрельным ранением, массивной кровопотерей и шоком. Поэтому фельдшер должен быть постоянно готов к любым ситуациям. Но не следует длительно поддерживать себя в состоянии нервного напряжения — надо уметь быстро ориентироваться и мобилизовываться, прибыв на место.

    Уже подъезжая к месту вызова, необходимо начать наблюдать и делать выводы. Встречают вас или нет; как выглядят встречающие — обеспокоены, заплаканы, встревожены или безразлично-неторопливы; не находятся ли они в состоянии алкогольного опьянения, не выглядят ли странно для данных обстоятельств. Общих законов нет, но, как правило, когда случается что-то действительно серьезное, «Скорую» встречают еще на улице. Необычное поведение может натолкнуть на мысль о неискренности вызывавших. В случае выезда по заведомо криминальному поводу (драки, массовые беспорядки и т.п.) надо затребовать милицейское сопровождение.

    Встречающего следует пропустить вперед, пусть он показывает дорогу. По дороге следует начать расспрос, чтобы уточнить, что случилось.

    Прибыв к больному, надо быстро оценить обстановку. Сбор анамнеза в условиях скорой помощи имеет свои особенности. Его следует проводить целенаправленно. Не стоит в самом начале допускать пространные рассказы об истории жизни, замужества и множестве хронических недугов. Следует выяснить, что случилось именно сейчас, все остальное — потом и при необходимости. Часто хронических больных, злоупотребляющих «Скорой помощью» без достаточных оснований, это ставит в тупик. В то же время и человек действительно серьезно больной может растеряться, испугаться, не суметь сразу подобрать слова. Такому надо помочь. Не следует не только идти на поводу у больного, но также и подавлять его, подгонять его жалобы под свое (возможно, неверное) представление о характере заболевания. Следует обязательно спросить, с чем связывает сам больной свое состояние, но его ответ оценить критически.

    После выяснения картины происшедшего нужно выяснить, возникло ли данное состояние впервые или подобное уже случалось, что тогда помогло, какой был поставлен диагноз, какими еще заболеваниями страдает больной, имеются ли какие-нибудь медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, результаты обследований).

    Одновременно со сбором анамнеза надо начинать осмотр (сосчитать пульс, измерить АД, пропальпировать живот и др.).

    Если маленький ребенок спит, лучше вначале осторожно пропальпировать живот, а уже затем будить его и проводить дальнейший осмотр. Осматривать зев у беспокойных детей следует в последнюю очередь, так как эта неприятная процедура может надолго затруднить контакт с ребенком.

    При травмах следует сначала осмотреть место повреждения, одновременно оценив общее состояние больного, а затем переходить к обследованию по органам и системам.

    На сбор анамнеза и осмотр в условиях скорой помощи отводится 5—10 минут. Но иногда нет и их! После этого надо делать выводы, ставить предварительный диагноз и принимать решение в отношении оказания помощи.

    У постели больного следует вести себя доброжелательно, корректно, но деловито и твердо. Нельзя допускать по отношению к себе панибратства или снисходительного отношения со стороны родственников или больного, тем более — грубости. Все действия при этом должны быть четкими, уверенными, необходимо всем своим видом внушать больному спокойствие.

    Прежде чем делать инъекции или давать таблетки, необходимо выяснить, нет ли у больного аллергии на данные препараты.

    Особенно трудны в моральном плане бывают вызовы на улицу или в иное общественное место по поводу автоаварий, падений с высоты или внезапных тяжелых заболеваний, когда вокруг собирается разгоряченная толпа, как правило, негативно или даже агрессивно настроенная по отношению к сотрудникам «Скорой помощи». Люди в такой ситуации неадекватно оценивают происходящее. На месте происшествия могут оказаться и другие сотрудники «Скорой помощи». К их советам следует прислушаться, принять помощь. Во время транспортировки в стационар не следует брать в машину более одного сопровождающего. Если же приходится госпитализировать пьяного или агрессивного больного, его следует положить или посадить так, чтобы он не мог неожиданно и быстро дотянуться до фельдшера. Если машина «Скорой помощи» была остановлена по дороге на вызов для оказания помощи другому больному и она ему действительно нужна, следует сообщить диспетчеру, чтобы первый вызов передали для выполнения другой бригаде.

    После того как медицинская помощь уже оказана, следует объяснить больному, что же все-таки с ним произошло, как вести себя в подобном случае в следующий раз, дать в общих чертах рекомендации по лечению и профилактике данного заболевания. В случае необходимости следует передать активный вызов участковому врачу (когда больной по какой-либо причине не госпитализирован, но требует динамического наблюдения) или врачебной бригаде (когда больной в тяжелом состоянии требует специализированной помощи или картина заболевания не полностью ясна, и вы не уверены в диагнозе).

    Принцип работы фельдшера (да и врача) «Скорой помощи» — гипердиагностика. Тяжесть состояния больного лучше переоценить, чем недооценить.

    Методы и средства санитарно-просветительной работы фельдшера

    В организации своей санитарно-просветительной работы фельдшер наряду с традиционными методами обучения населения по вопросам охраны здоровья (такими, как собеседование, групповые дискуссии, лекции, тематические вечера, вечера вопросов и ответов, беседы за круглым столом, устные журналы, школы здоровья, публикации в прессе, конференции) широко использует и методы наглядной агитации: стенгазеты; санбюллетени; выставки и уголки здоровья; книжные выставки.

    Санитарный бюллетень — это иллюстрированная санитарно-просветительная газета, посвященная только одной теме. Тематика должна быть актуальной и выбираться с учетом задач, стоящих перед современным здравоохранением, а также сезонности и эпидемиологической обстановки в данном регионе. Заголовок выделяется крупным шрифтом. Название должно быть интересным, интригующим, желательно при этом не упоминать слово «болезнь» и «профилактика».

    Санбюллетень состоит из двух частей — текстовой и иллюстрированной. Текст размещают на стандартном листе ватмана в виде колонок, шириной 13—15 см, печатают на машинке или компьютере. Разрешается написание текста каллиграфическим почерком пастой черного или фиолетового цвета. Нужно выделить передовую статью или введение, остальной текст должен быть разбит на подразделы (рубрики) с подзаголовками, в которых излагают суть вопросов и дают практические советы. Заслуживает внимания подача материала в виде вопросов и ответов. Текст должен быть написан доходчивым для широкой массы языком без медицинской терминологии, с обязательным использованием местного материала, примеров правильного гигиенического поведения по отношению к своему здоровью, случаев из врачебной практики. Художественное оформление: рисунки, фотографии, аппликации должны иллюстрировать материал, но не дублировать его. Рисунок может быть один или несколько, но один из них — основной — должен нести главную смысловую нагрузку и привлечь внимание. Текст и художественное оформление не должны быть громоздкими. Санитарный бюллетень заканчивается лозунгом или призывом.

    Необходимо обеспечить выпуск санитарного бюллетеня не реже 1—2 раз в квартал.

    Уголок здоровья. Организации уголка должна предшествовать определенная подготовительная работа: согласование с руководством данного учреждения; определение перечня работ и необходимых строительных материалов (стенды, планки, кнопки, клей, ткань и др.); выбор места — такого, где постоянно или часто бывает масса людей; подборка соответствующего иллюстрированного материала (плакаты, фото- и литературные выставки, диапозитивы, фотографии, памятки, листовки, вырезки из газет и журналов, рисунки).

    Ведущая тематика уголка здоровья — различные аспекты здорового образа жизни. В случае появления какой-либо инфекции или ее угрозы в данной местности, в уголке должен быть помещен соответствующий материал по профилактике. Это могут быть санитарный бюллетень, листовка, подготовленная местным органом санитарно-эпидемиологического надзора, краткая памятка, вырезка из медицинской газеты и т.п. Уголок здоровья должен иметь доску вопросов и ответов. Ответы на вопросы должны быть всегда своевременны, оперативны и полезны.

    Устные журналы. В устных журналах, помимо медработников, должны участвовать работники ГИБДД, инспекторы по делам несовершеннолетних, юристы. В своих сообщениях они выступают но вопросам не только медицинского характера, но и затрагивающим правовые, социальные и нравственные проблемы. Поэтому в устных журналах можно рассматривать сразу несколько тем.

    Диспуты и конференции. Диспут — метод полемического обсуждения какой-либо актуальной, нравственной или воспитательной проблемы, способ коллективного поиска, обсуждения и разрешения волнующих население вопросов. Диспут возможен, когда хорошо подготовлен, когда в нем участвуют не только специалисты, но и (например, в школе) учащиеся, учителя. Столкновения, борьба мнений связаны с различиями во взглядах людей, жизненном опыте, в запросах, вкусах, знаниях, в умении подходить к анализу явлений. Цель диспута состоит в том, чтобы поддержать передовое мнение и убедить всех в правоте.

    Формой пропаганды, близкой к диспуту, является конференция с заранее разработанной программой и фиксированными выступлениями как специалистов, так и самого населения.

    К устным формам санитарно-просветительной пропаганды также относят тематические вечера, беседы за круглым столом, вечера вопросов и ответов. Большую роль в пропаганде здорового образа жизни могут играть театрально-зрелищные мероприятия, массовые спортивные мероприятия. Содержание работы при проведении различных форм и методов гигиенического воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни на ФАПе должно быть направлено на освещение основ личной и общественной гигиены, гигиены села, поселка, жилища, благоустройства и озеленения, содержания приусадебных участков; на борьбу с загрязнением окружающей среды; профилактику заболеваний, вызываемых воздействием на организм неблагоприятных метеорологических условий (повышенная влажность воздуха, высокие и низкие температуры и другие); на внедрение физической культуры в быт каждого человека. В круг тем этой деятельности входит также трудовая и профессиональная ориентация: создание здоровых бытовых и производственных условий, формирование здорового образа жизни. Большое внимание необходимо уделять профилактике инфекционных заболеваний, улучшению водоснабжения и водопользования. Одной из важных задач является пропаганда мер гигиены труда при сельскохозяйственных работах, предупреждение сельскохозяйственного травматизма и отравлений ядохимикатами, разъяснение гигиенических требований к доставке, очистке и хранению воды в полевых условиях. Значительное место должна занять противоалкогольная пропаганда, разъяснение вреда курения. Курение является одним из наиболее распространенных видов наркомании. Работа фельдшера по антиалкогольной пропаганде должна строиться по определенной системе, включая правовые, медико-биологические и нравственные аспекты.

    В зависимости от пола и возраста можно подбирать темы для лучшего восприятия слушателями.

    Примерные планы лекций

    1. Для мужчин: влияние алкоголя на все органы и системы организма; алкоголь и травматизация; алкоголь и венерические заболевания; алкоголь и смертность; алкоголь и трудоспособность; алкоголь и семья; алкоголь и наследственность; экономический ущерб, наносимый государству от лиц, злоупотребляющих алкоголем.

    2. Для женщин: влияние алкоголя на организм женщины; влияние алкоголя на беременность; алкоголь и дети; роль женщины в укреплении семьи и преодолении пьянства мужчин.

    3. Для подростков: анатомо-физиологические особенности организма подростка; влияние алкоголя на организм подростка; влияние алкоголя на способности подростка; влияние алкоголя на потомство; алкоголь и нарушение правопорядка; как сохранить психическое здоровье.

    Большой раздел профилактической работы по воспитанию здорового образа жизни нужно выделить в педиатрии. Гигиеническое обучение и воспитание начинается с раннего детства, при антенатальной охране будущего потомства.

    Воспитание здорового образа жизни и профилактику различных заболеваний целесообразно проводить с беременными на дородовых патронажах и групповых занятиях в форме индивидуальных бесед (например, в «Школе беременных женщин»). Беседы о гигиене беременной женщины и особенностях периода новорожденное™ желательно проводить не только среди самих женщин, но и среди членов их семей, особенно мужей в «Школе молодых отцов».

    Необходимость проведения широких профилактических мер в отношении детского населения и юношества, включая прежде всего меры воспитательного и санитарно-просветительного характера, увеличивается и в связи с тем, что в этом возрасте формируются основные поведенческие установки, взгляды, навыки, привычки и др, т. е. все то, что в дальнейшем определяет образ жизни человека. В этот период можно предупредить возникновение вредных привычек, эмоциональной невоздержанности, установки на пассивный отдых и нерациональное питание, которые в дальнейшем могут стать фактором риска для многих заболеваний. У детей сравнительно легко воспитать привычку к двигательной активности, занятия физкультурой и спортом, разнообразному и умеренному питанию, рациональному режиму.

    Санитарно-просветигельная работа на ФАПе должна проводиться но заранее составленному плану. Составление плана санитарно-просветительной работы проводят на весь текущий год и на месяц. В годовом плане предусматривают основные задачи по охране здоровья и воспитанию здорового образа жизни, а на каждый месяц составляют конкретный план с названиями тем и методами их освещения. В конце месяца и в конце отчетного года медицинский работник обязан отчитаться за проделанную санитарно-просветительную работу.

    Гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни должна способствовать ранней обращаемости за медицинской помощью, улучшению показателей родовспоможения, снижению детской смертности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и травматизма, своевременной госпитализации больных, привлечению населения на профилактические осмотры, повышению уровня санитарной культуры населения, оздоровлению условий их труда и быта, активизации творческой самодеятельности людей в вопросах сохранения и укрепления здоровья, повышению работоспособности и творческого долголетия.

16. Атеросклероз является основной причиной смертности во многих индустриально развитых странах. Это заболевание характеризуется сужением артерий, питающих ткани различных органов
17. Это основная форма применения лечебной физкультуры, включающая специальные физические упражнения, применяемые с лечебной целью и соответствующие всем основным принципам

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Саратовской области

«Энгельсский медицинский колледж Святого Луки (Войно- Ясенецкого).

КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Диагностическая деятельность фельдшера при Бронхиальной астме

Энгельс 2016

ВВЕДЕНИЕ

Настоящая дипломная работа посвящена вопросам современной диагностики и профилактики бронхиальной астмы.

Тема дипломной работы актуальна, так как бронхиальная астма «является наиболее частым хроническим заболеванием» и ею в нашей стране страдает примерно 4 миллиона человек (5% населения.

В течение последних 15 лет заболеваемость бронхиальной астмой в Российской Федерации возросла почти в три раза. В 2007 году она в среднем по стране составляла 902,8 на 100 000 населения. При этом в Чеченской республике показатель заболеваемости был минимальным (98,7 на 100 000 населения), а в Ярославской области - максимальным (1444,5 на 100 000 населения), что связано с различиями климато-географических, а также социально-экономических факторов внешней среды. Следствием этого является неэффективное и неадекватное лечение, в том числе устаревшими и утратившими свою клиническую значимость малоэффективными лекарственными средствами. Помимо этого отсутствие единого подхода к ведению больных на догоспитальном этапе снижает качество медицинской помощи и создает условия для дальнейшего роста этого заболевания.

Тема дипломной работы обладает практической значимостью, ибо результаты работы допустимо применить в индивидуальной профилактике пациентов. бронхиальный астма доврачебный

Цель работы: является изучение теоретических и практических вопросов связанных с действием фельдшера Скорой медицинской помощи. Рассмотреть и показать значимость грамотного, поэтапного алгоритма действия фельдшера при постановке и оказании первой медицинской помощи больному с диагнозом «Бронхиальная астма».

А также применение новых возможностей которые могут изучить знания и практические действия его на доврачебном этапе, у больного с бронхиальной астмой. Согласно этому надо решить следующие задачи:

1) изучить теоретические основы данного заболевания.

2) Сбор статистических данных по постановке и правильной диагностике «Бронхиальная астма» у больных, поступающих по направлению Скорой медицинской помощи, в приемное отделение Городской больницы №1 г. Энгельса.

3) Провести оценку и анализ данных проведенной статистики.

4) Провести анкетирование среди фельдшеров ССМП с целью выявления единого и правильного алгоритма действий на доврачебном этапе при данном диагнозе.

5)Провести оценку и анализ психологического климата на станции скорой медицинской помощи

6)Выявление дополнительных возможностей, применимых на доврачебном этапе, согласно анализу действий фельдшера, которые позволят ему грамотно и правильно вести больного с диагнозом «Бронхиальная астма».

Объект исследования: пациент с бронхиальной астмой, сотрудники ССМП г. Энгельса.

Предмет исследования: деятельность фельдшера при оказание помощи пациенту с бронхиальной астмой.

Методы исследования: логические (анализ карт вызова, синтез и обобщение), сравнение и методы математической статистики.

1.1 Определение и этиология бронхиальной астмы

«Бронхиальная астма» - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Болезнь проявляется симптомами распространённой, но не постоянной, обструкции дыхательных путей, происходящей спонтанно или под влиянием терапии, и сопровождается повышением чувствительности дыхательных путей к различным внешним раздражителям. К факторам риска развития бронхиальной астмы относят наследственность, профессиональные и экологические вредности, некоторые лекарственные средства и микроорганизмы, продукты питания, бытовые химикаты. Одна из причин бронхиальной астмы состоит в атопической реакции на выделения клещей, пыльцу растений, споры грибов, перья птиц, шерсть и слущенные чешуйки рогового слоя эпидермиса животных. К такой экзогенной бронхиальной астме характерна генетическая предрасположенность.

Согласно утверждению, «от 5% до 10% случаев астмы развиваются под действием профессиональных вредностей». Высокие риски заболеваемости вследствие неблагоприятных факторов профессиональной деятельности имеют пекари, красильщики и лакировщики, сварщики, медработники, фермеры, радиомонтажники и представители некоторых других профессий. Их работу сопровождает вдыхание поллютантов, например, зерновой пыли, мелкодисперсных капелек красок и лаков, дыма плавящихся электродов, мельчайших брызг антибиотиков цефалоспоринового и тетрациклинового ряда, казеина, паров канифоли и содержащих хлориды аммония и цинка паяльных флюсов. Выделение данных организмов обусловлено тем, что продукты их жизнедеятельности обладают высокой способностью инициировать бронхиальную астму, некоторые из них причислены к профессиональным вредностям, и они распространены как в природе, так и в жилых помещениях. Также существуют факторы, вызывающие обострение: причинные (аллергены) и усугубляющие факторы, физическая нагрузка, холодный воздух, изменение погоды, эмоциональная нагрузка, респираторная вирусная инфекция.

1.2 Патогенез бронхиальной астмы

Прогрессирование бронхиальной астмы и появление эпизодов удушья имеют место в случае изменённой реактивности организма. Важен наследственно-конституциональный фактор, обусловливающий патологическую реактивность ввиду сенсибилизации организма. Сенсибилизация организма при бронхиальной астме часто происходит под влиянием аллергенов белковой природы, однако разрешающими факторами бывают иные вещества и воздействия. Существенно сказываются на реактивности организма погодные условия: замечено, что характерно частое возникновение приступов бронхиальной астмы весной и осенью в сырую и холодную погоду. Решающее место в появлении приступов бронхиальной астмы отводят патологической реакции на раздражение интерорецепторов и экстерорецепторов парасимпатической нервной системы. Дисфункция её центра выступает итогом нарушения взаимодействия корковых процессов возбуждения и торможения, регулирующих работу подкорковых центров. Возбуждение nervus vagus обусловливает спазм мелких бронхов и заполнение их просвета густой вязкой слизью. Афферентные рецепторы стенок бронхов 8 сенсибилизированного организма приобретают гиперчувствительность к местным раздражителям и формируют изменённый ответ на стимуляцию. Это происходит во время острых и хронических воспалительных процессов в бронхах. У некоторых больных бронхиальной астмой тяжёлой степени имеет место необратимая бронхиальная обструкция, обусловленная структурными изменениями дыхательных путей . Отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной инициируют субэпителиальный фиброз. Он характерен для всех пациентов с бронхиальной астмой. Толщина бронхиальных стенок возрастает вследствие гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры стенок бронхов. Под влиянием фактора роста эндотелия кровеносных сосудов происходит пролиферация сосудов бронхиальных стенок, обусловливающая их утолщение . Увеличение количества бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и гипертрофия подслизистых желёз содействуют гиперсекреции слизи. Возникновению и прогрессированию бронхиальной астмы способствует эндокринная патология надпочечников. Сужение просвета бронхов увеличивает сопротивление дыхательных путей, и организм задействует вспомогательную дыхательную мускулатуру. Ко времени завершения выдоха и альвеолы, и периферические дыхательные пути переполняют значительные объёмы невыведенного воздуха, следовательно, имеет место функциональный вентиляционный стеноз и перфузионно-вентиляционная разбалансировка. Ввиду снижения сатурации артериальной крови кислородом развивается гипоксия.

1.3 Классификация бронхиальной астмы

Согласно пятому национальному конгрессу по болезням органов дыхания, проведённому в Москве в 1995 году, бронхиальную астму классифицируют по формам и по клинической тяжести процесса.

I) Формы бронхиальной астмы:

1) атопическая (аллергическая или экзогенная); 9

2) неатопическая (неаллергическая или эндогенная):

2.1) аспириновая астма;

2.2) астма физического усилия;

2.3) инфекционно-зависимая;

3) смешанная.

Классификация основана на степени тяжести и характере обструкции дыхательных путей, имеет большое клиническое значение, поскольку позволяет определить тактику ведения пациента.

Выделяют четыре степени тяжести:

1) лёгкое интермиттирующее или эпизодическое течение (симптомы возникают реже раза в неделю; короткие обострения; ночные симптомы менее двух раз в месяц;

2) лёгкое персистирующее течение (симптомы наблюдают реже одного раза в сутки, но чаще одного раза в семь суток; обострения способны нарушать как сон, так и физическую активность; ночные симптомы - более двух раз в месяц;

3) астма средней тяжести (симптомы ежедневны; обострения нарушают работоспособность, сон, физическую деятельность; ночные симптомы - более одного раза в неделю;

4) тяжёлая астма (симптомы постоянны в течение дня; часты как обострения, так и ночные симптомы; физическая активность существенно снижена, ограничена. Степени тяжести определяют по наихудшему клиническому признаку и исключительно до начала лечения.

Есть несколько определений термина «контроля над бронхиальной астмой». «Контроль над заболеванием - это предотвращение или даже излечение заболевания. Однако на сегодняшний день в лечении эти цели недостижимы, поэтому в данном случае указанный термин обозначает контроль над проявлениями заболевания». Целью лечения бронхиальной астмы является достижение и поддержание контроля в течение длительного периода времени с учётом безопасности терапии, потенциальных нежелательных реакций и стоимости лечения. Поэтому при оценке контроля над бронхиальной астмой следует ориентироваться не только на контроль над клиническими проявлениями (симптомы, ночные пробуждения, использование препаратов короткого действия, ограничение активности, функция внешнего дыхания), но и на контроль над будущими рисками (обострения, быстрое ухудшение функции лёгких, побочные эффекты лекарственных препаратов.

Классифицируют степень тяжести обострения бронхиальной астмы: лёгкая - более 95%,

средняя - от 91% до 95%,

тяжёлая - менее 90%,

астматический статус - менее 88%.

Согласно А. Д. Адо, П. К. Булатову, Г. Б. Федосееву, по этапам развития болезни различают биологические дефекты у практически здоровых людей, состояние пред астмы и клинически выраженную бронхиальную астму. По состоянию пациента выделяют бронхиальную астму в стадиях обострения, нестабильной ремиссии, ремиссии и стабильной ремиссии (продолжительностью более двух лет).

1.4 Клиническая картина

Обострение бронхиальной астмы - повторное появление одышки и удушья, которое может протекать в виде острого приступа, связанного с брнхоспазмом или обострения заболевания, обусловленного постепенным развитием бронхиальной обструкции. Последнее характеризуется длительным (дни, недели, месяцы), затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной тяжести.

Оценка обострений проводится по клиническим признакам и функциональным дыхательным пробам. Обострение по степени тяжести может быть легким, средне-тяжелым, тяжелым с угрозой остановки дыхания.

Тяжесть БА и тяжесть обострения-разные понятия, хотя имеют много общего. Течение легкой интермитирующей астмы может сопровождаться тяжелыми приступами, а при тяжелой астме могут развиваться обострения легкой степени тяжести.

Критерии обострения БА:

Легкая степень характеризуется:

Одышкой (удушьем), при физической нагрузке, ЧДД 20-25 в минуту.

При аускультации умеренным количеством сухих хрипов, обычно в конце выдоха. Умеренная тахикардия (менее 100 в минуту).

Физическая активность сохранена или умеренно ограничена. Больной возбужден, разговаривает предложениями. Пиковая скорость выдоха менее 80% от нормы или лучшего показателя. Измеряется «Пикфлоуметром».

Среднетяжелая степень характеризуется:

Одышкой (удушьем) при разговоре, ЧДД 25-30 в минуту, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. При аускультации легких -сухие хрипы, выраженная тахикардия (100-120 в минуту). Физическая активность ограничена, боль ной возбужден иногда агрессивен, разговаривает отдельными фразами. Пиковая скорость выдоха 60-80% от индивидуальной нормы или лучшего показателя.

Тяжелая степень характеризуется:

Одышкой (удушьем) в покое, ЧДД более 30 в минуту, выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки. При аускультации легких- распространенные сухие хрипы, выраженная тахикардия (более 120 в минуту), часто парадоксальный пульс. Физическая активность резко ограничена, положение ортопноэ, возбуждение, испуг, «дыхательная паника», произносит отдельные слова. Пиковая скорость менее 60% от индивидуальной нормы или лучшего показателя.

Угроза остановки дыхания характеризуется:

Сознание спутанное, больной вялый, заторможенный, физическая активность отсутствует, больной не разговаривает. Аускультативно картина немого легкого. Цианоз, брадикардия. ПСВ оценить невозможно.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС - некупирующийся приступ бронхиальной астмы, характеризующийся острой обструктивной дыхательной недостаточностью в течение суток. Основные отличительные признаки астаматического статуса: отсутствие эффекта от обычной бронходилятирующей терапии (приступ, не купирующийся в течение суток следует рассматривать как астаматический статус); непродуктивный, изнурительный кашель.

По данным литературы смертность при астматическом статусе достигает 1,5%.

Непосредственные причины, приводящие к астматическому статусу чаще всего следующие:

1) ошибки в лекарственном лечении больных - прекращение или самостоятельное снижение дозы принимаемых гормональных препаратов, злоупотребление симпатомиметическими препаратами, чрезмерное применение седативных препаратов (транквилизаторов, нейролептиков, барбитуратов);

2) бактериально-вирусная инфекция в стадии обострения;

3) нервно-психический стресс;

неправильно проводимая десенсибилизирующая терапия;

повторный контакт с аллергеном

прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность.

Патогенетические механизмы развития астматического статуса:

В результате блокады б-адренорепторов бронхов отмечается гипер и дискриния (повышенная продукция густого, вязкого трахео-бронхиального секрета, который может носить аллергический, застойный, воспалительный характер. Развивается экспираторный коллапс мелких и средних бронхов, нарастает гипоксия, гиперкапния, дегидратация тканей, полицитемия, острое легочное сердце.

Клиническая картина острой дыхательной недостаточности астматического статуса характеризуется тремя синдромами:

Респираторный синдром: тахипноэ до 30 в минуту, одышка, участие в дыхании вспомогательных мышц грудной клетки, ограничение экскурсий диафрагмы, затрудненный и замедленный выдох, выраженный цианоз, ослабление дыхательных шумов, кашель непродуктивный, мокрота отсутствует. Профузный пот на лице и шее. Больной принимает вынужденное положение, грудная клетка в положении максимальноговдоха.

По мере нарастания декомпенсации отмечается рост тяжести симптоматики, появляется разница в аускультативной картине («мозаичность» дыхания, «немое» легкое) и звучности свисятщих хрипов, слышных на расстоянии. Крайняя тяжесть острой дыхательной недостаточности контрастирует со скудными физикальными и рентгенологическими данными.

Циркуляторный синдром: характеризуется проявлениями легочного сердца. Растет тахикардия, АД может сначала быть высоким, затем постепенно падает. Наблюдается значительная разница систолического давления на плечевой артерии во время вдоха и выдоха, может достигать 50 мм.рт.ст. Признаки перегрузки правого желудочка: набухание шейных вен, высокое ЦВД, острое набухание печени, отеки нижних конечностей при длительной правожелудочковой недостаточности.

Нейропсихический синдром: Неадекватное возбуждение, затем заторможенность, которая может прогресировать вплоть до коматозного состояния, дрожь в конечностях. Кульминацией астматического состояния является гипоксически-гиперкапническая кома.

Формы астаматического статуса:

1) анафилактическая форма - превалируют иммунологические или псевдоаллергические реакции с высвобождением большого количества биологически активных веществ, медиаторов аллергии;

2) метаболическая форма - при которой ведущая роль принадлежит не медиаторам, а функциональной блокаде адренорецепторов бронхов. Механизмом этой формы является рост блокадыадренорепторов бронхов при чрезмерном приеме ингаляторов, содержащих б2-симпатомиметики.

По тяжести течения астматический статус подразделяется на компенсацию, субкомпенсацию, декомпенсацию.

Стадия компенсации: Больные отмечают боли в мышцах плечевого пояса, грудной клетки, области брюшного пресса. Наиболее тревожным симптомом является отсутствие мокроты. При продолжающейся гипервентиляции, большом выведении влаги через выдыхаемый воздух происходит подсушивание мокроты и увеличение ее вязкости. Вязкие слепки обтурируют просвет бронхов. Возникновение ателектазов особенно характерно для детского возраста. Сохраняется гипервентиляция, гипокапния, растет вентиляционно-перфузионное разобщение, шунтирование кровтока справа налево, гипоксемия, гиперкапния. На ЭКГ появляются признаки перегрузки правых отделов сердца.

Стадия субкомпенсации: Стадия «немого» легкого всегда поражает несоответствием между выраженностью дистанционных хрипов и их отсутсвием при аускультации. Это крайне тяжелое состояние, когда больному трудно говорить, каждое движение сопровождается резким ухудшением состояния. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее почти не заметна, легочный звук с коробочным оттенком, дыхание резко ослаблено, хрипы выслушиваются только в верхних отделах. Развитию этой картины предшествуют предвестники, дыхание начинает приобретать «мозаичный» характер. В задне-нижних отделах появляются зоны «немого» легкого, которые быстро распространяются на латеральные и передние участки и выше до уровня лопаток. Изменения сердечно-сосудистой системы свидетельствуют о крайней тяжести гемодинамических расстройств в малом круге кровообращения. Часто появляется пародоксальный пульс, число сердечных сокращений превышает 120 в минуту. На ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца, возможны аритмии. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению. Нарастает боль в правом подреберье из-за растяжения фиброзной капсулы печени. Изменяется кислотно-основное состояние. В крови увеличивается рСО2, формируется респираторный, затем и смешанный ацидоз, в условиях которого изменяется фармакологическая активность лекарственных средтв. Так, в условиях гипоксемии и гиперкапнии проявляются аритмогенные совйства симпатомиметиков, адреналина.

Стадия декомпенсации: Стадия гипоксически- гиперкапнической энцефалопатии. Если разрешение синдрома «немого» легкого не наступает, то появляются признаки гипоксии гловного мозга - гипоксическое возбуждение, неадекватное поведение. Развивается быстрое истощение больного, нарастает степень одышки, выражен цианоз. Перед потерей сознания могут быть эпилептиформные судороги. С потерей сознания тахипноэ переходит в брадипноэ, сохраняется аускультативная картина «немого» легкого, падает артериальное давление, сохраняется пародоксальный пульс. Усталость дыхательных мышц наступает, когда мышцы, участвующие во вдохе, и в первую очередь диафрагма, не способны создать разрежение, необходимое для адекватной вентиляции. Ранние признаки усталости дыхательных мышц предвещают значительное снижение альвеолярной вентиляции и повышение рСО2. Появление учащенного поверхностного дыхания и некоординированных сокращений дыхательных мышц, с чередованием грудного и брюшного дыхания, и парадоксального втяжения брюшной стенки во время вдоха служит предвестником угрожающего респираторного ацидоза и остановки дыхания.

Все больные с астматическим статусом подлежат госпитализации, при необходимости на фоне интенсивной терапии. Только в стадии компенсации госпитализация в терапевтическое отделение, в остальных случаях в отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка должна осуществляться на носилках с приподнятым гловным концом.

Мероприятия по выведению больного из астматического статуса:

обязательная госпитализация

полный физический покой

отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны), обильное щелочное, теплое питье.

направления медикаментозной терапии:

снижение давления в малом круге кровообращения и улучшение легочной микроциркуляции.

снижение реактивности трахео-бронхиального дерева и преодоление резистентности к симпатомиметикам (седатация);

предупреждение тромбоэмболических осложнений (гепарин);

улучшение мукоцилиарного клиренса и дренажа бронхиального дерева (муколитики);

санация трахео-бронхиального дерева;

коррекция кислотно-основного состояния (ИВЛ, О2);

Осложнения бронхиальной астмы

Легочные:

Пневмония

Ателектаз

Пневмоторокс

Внелегочные:

Острое « легочное сердце»

Острая сердечная недостаточность

Сердечная аритмия.

1.5 Особенности диагногностики бронхиальной астмы на доврачебном этапе

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися резкой одышкой,особенно у пожилых пациентов или при отсутствии положительного эффекта от лечения.

Приступ БА- Свистящее дыхание со сниженной ПСВ. Похожие приступы в анамнезе купировавшиеся бронходилатато-рами. Сезонные изменения симптоматики в течение суток. Приступы провоцируются контактом с аллергеном или неспецифическими раздражающими факторами внешней среды. Нарушение сна вследствие одышки и свистящего дыхания.

Острая сердечная недостаточность (отек легких)- заболевание сердца, изменение на ЭКГ, двухсторонние влажные хрипы в легких.

Пневмония- лихорадка, продуктивный кашель, боль в грудной клетке плеврального характера.

Обострение ХОБЛ-увеличение вязкости и количества отделяемой мокроты или появление гноя в мокроте. Хронический бронхит в анамнезе.

ТЭЛА- боли в груди, кровохарканье, наличие факторов риска венозной тромбоэмболии.

Пневмоторакс- внезапно возникшая одышка у практически здоровых молодых людей. Одышка возникают сразу после проведения инвазивных процедур (например катетеризация подключичной вены). Боли в груди плеврального характера.

Обструкция гортани - вдыхание дыма или едких веществ в анамнезе. Отек неба или языка. Симптомы острой аллергии.

Советы позвонившему:

До приезда Скорой медицинской помощи принять следующие меры:

1.Помочь пациенту свободно дышать, расстегнуть тугой воротник.

2.Положение -с приподнятым головным концом, при возможности сидя с упором для рук (для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры).

3.Постараться успокоить больного. Предупреждать переохлаждение.

4.Дать больному ингаляционные бронходилататоры (уточните препарат или дозу), если он не слишком часто их употребляет и ЧСС меньше 130 в минуту. Найти препараты, которые принимает больной и показать их персоналу СМП.

6.Не давать пить и есть

7.Не оставлять больного без присмотра.

1.6 Лечение

Лечение бронхиальной астмы не должно быть ограничено приемом только бронхорасширяющих препаратов, устраняющих симптомы болезни, в данном случае большое значение имеет именно комплексный подход, который будет включать противовоспалительные средства, препараты контроля над течением болезни, иммунотерапию и иные вспомогательные меры.

1.Глюкокортикостероиды в таблетках и ингаляциях, оказывающие противовоспалительное действие. При этом ингаляции считаются основным средством для лечения бронхиальной астмы, так как оперативно устраняют воспаление в бронхах.

2.Бета-агонисты адренорецепторов (адреномиметики) и М-холинолитики короткого действия. Используются для оперативного облегчения астматического приступа благодаря своей способности расширять бронхи и устранять его отек во время спазма гладких мышц.

3.Бета-огонисты продолжительного действия. Используются для контроля течения болезни, способны длительное время держать бронхи в расширенном состоянии.

4.Антитела к иммуноглобулину Е. Назначаются в случае развития аллергической бронхиальной астмы и если отсутствует результат от лечения гормонами.

5.Гормоны. Подавляют воспаление в бронхах, используются, как правило, при астме легкой и средней форм тяжести;

6.Иммуностимулирующие средства. Следует помнить, что в результате применения одних только адреномиметиков (купирующих приступы астмы) может развиваться привыкание рецепторов бронхиальной системы к действию этих препаратов, в результате чего эффект со временем ослабевает, а в итоге исчезает полностью.

Поэтому базисная терапия противовоспалительными препаратами является обязательной в случае бронхиальной астмы.

Одним из самых эффективных средств в лечении бронхиальной астмы на сегодняшний день считается использование небулайзера.

Результативность этого аппарата обусловлена тем, что он расщепляет молекулы лекарственного препарата до микрочастиц, которые проникают в каждый участок бронхиального дерева.

Диагноз бронхиальной астмы предполагает своевременное лечение, контроль над течением болезни и систематическое взаимодействие с лечащим врачом, который назначает индивидуальный план терапии с учетом особенностей организма конкретного пациента.

В зависимости от формы тяжести болезни, план может меняться. Для достижения положительной динамики особое значение имеет ступенчатое лечение.

Такой подход предполагает переход на более высокую ступень при усилении симптомов и изменение концепции лечения.

Ослабевание симптомов и сохранение этого состояния на протяжении трех месяцев позволяет перевести пациента на нижнюю ступень и в итоге полностью отменить лечение лекарственными препаратами.

Основная цель такого терапевтического метода - продолжительное состояние ремиссии, которое сопровождается сокращением числа приступов или их полным отсутствием.

Купирование астматического приступа:

· Удалить аллергенов, которые могли спровоцировать приступ астмы;

· Обеспечить больному покой и приток свежего (но не холодного) воздуха;

· Освободить шею и грудную клетку от одежды;

· Вдохнуть 1-2 порции бронхолитического препарата с помощью ингалятора или небулайзера;

· Если облегчение не наступило, произвести еще одну ингаляцию через 10-15 минут;

· Если приступ удушья не проходит, необходимо немедленно вызвать скорую помощь.

1.7 Профилактика

Различают первичную, вторичную и третичную профилактику бронхиальной астмы.

Первичная профилактика бронхиальной астмы - комплекс медицинских и немедицинских мер, сориентированных на предупреждение возникновения заболевания, объединяющих следующее:

1) уменьшение воздействия аллергенов, вирусов, некоторых лекарств, средств бытовой химии, косметики, парфюмерии на человека, у которого в анамнезе есть атопия;

3) нормализацию массы тела для лиц с ИМТ > 30 кг/м2 , ибо, «в большинстве случаев ожирение предшествует развитию бронхиальной астмы

4) поддержание нормального иммунитета: закаливание, рациональный режим труда и отдыха, достаточное суточное потребление аскорбиновой кислоты (90 мг взрослым) и микроэлемента цинка (10-15 мг взрослым);

5) запрет путешествий в места, где в данный момент цветущие растения Источают пыльцу (например, акация, амброзия, берёза, лебеда, ольха, орешник, полынь, тополь) и нередки укусы членистоногими;

6) нормализацию структуры и качества питания (содержание в рационе лука и чеснока, отказ от аллергогенных продуктов и пищевых добавок);

7) выявление и минимизация прочих факторов, способных спровоцировать возникновение бронхиальной астмы, в том числе поведенческого характера.

Вторичная профилактика бронхиальной астмы - совокупность мероприятий, предотвращающих приступы бронхиальной обструкции как у пациентов, болеющих в настоящий момент, так и пребывающих в стадии ремиссии. Она объединяет комплекс следующих мер:

1) проведение диспансерных осмотров для выявления динамики состояния здоровья и оценки изменения тяжести бронхиальной астмы;

2) индивидуальное и групповое консультирование пациентов и членов их семей, обучение необходимым техникам манипуляций;

3) устранение профессиональных факторов (предлагаем поменять работу);

4) элиминация аллергенов из жилых помещений (замена перьевых подушек на синтепоновые, прекращение контакта с кормом для аквариумных рыб, отказ от имеющих шерсть домашних животных, например, кошек, кроликов, собак) и регулярная влажная уборка;

5) предотвращение стрессов, предостережение о недопустимости интенсивного эмоционального напряжения (гнева, плача, смеха) ;

6) предупреждение врача о том, что пациент болен и назначение определённых лекарств (салицилатов и других НПВС в случае астматической триады, ампициллина, парацетамола, пенициллина) может обусловить осложнения;

7) улучшение качества вдыхаемого атмосферного воздуха (переезд в район с благоприятной экологической обстановкой, без фотохимического смога );

8) полное исключение употребления алкоголя и наркотических средств (самоконтролем и лечением у нарколога);

9) проведение медико-психологической адаптации пациента к заболеванию бронхиальной астмой, создание адекватного отношения к возможностям и потребностям организма и другое.

Третичная профилактика бронхиальной астмы - реабилитация - включает в себя школы здоровья, пребывание пациентов в санаториях- профилакториях на курортах с морским климатом либо на высокогорье.

Фельдшер обязан формировать приверженность пациента к здоровому образу жизни, информировать и пропагандировать знания о влиянии факторов риска возникновения, прогрессирования, рецидивов заболевания.

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕЛЬДШЕРА В СФЕРЕ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

2.1. Единая тактики фельдшера скорой медицинской помощи, по отношению к больному с бронхиальной астмой

Действия Фельдшера на вызове:

Обязательные вопросы:

Сколько времени продолжается приступ удушья?

Что его спровоцировало?

Больному труднее вдохнуть или выдохнуть?

Отмечается ли свистящее дыхание, приступообразный кашель?

Принимал ли больной какие -нибудь ЛС (если больной пользовался бронходилататорами, то уточнить пути введения:дозы, кратность,и время последнего приема препаратов)? Их эффективность?

Были ли подобные приступы ранее?

Когда был предыдущий приступ? Чем купировался?

Диагностирована ли бронхиальная астма в анамнезе?

Получает ли больной глюкокортикоиды (ингаляционные, системные), в каких дозах?

Осмотр и физикальное обследование

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

1)Оценка положения больного: характерно ортопноэ.

2)Визуальная оценка наличие:

Бочкообразной грудной клетке;

Участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетке;

Удлиненного выдоха;

Цианоза;

Набухание шейных вен;

Гипергидроза;

3)Подсчет ЧДД (тахипноэ).

4)Исследование пульса (может быть парадоксальной), подсчет ЧСС,(тахикардия, в тяжелых случаях может быть брадикардия).

5) Имерение АД (артериальная гипертензия, в тяжелых случаях может быть артериальная гипотензия).

6) Перкуссия легких: может быть коробочный звук.

7)Аускультация легких: жесткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. При астматическом статусе отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, а в более тяжелых случаях- полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»).

Инструментальные исследования:

Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра.

Тактику лечения определяет выраженность обострения БА, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать степень тяжести обострения.

Цель неотложной терапии- купирование приступа удушья.

1)По возможности исключают контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами.

2)Предпочтительно использовать ингаляционную терапию через небулайзер и инфузионные формы ЛС.

3)Применяют бронходилататоры- селективные b2адреноагонисты короткого действия, если ЧСС меньше 130 в минуту.

Сальбутамол- ингаляции 2,5-5,0 мг через небулайзе в течение 10-15 минут. Начало действия через 5 минут, максимальный эффект в течение 30-90 мин, длительность 3-6 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин или до общей дозы 10-15мг/ч. Возможны частые побочные эффекты: тремор, тахикардия, сердцебиение, нервозность, двигательное беспокойство, тошнота. Возможны спазмы и подергивания мышц, редко- аритмии.

Противопоказания: гиперчувствительность; с осторожностью при ИБС, тахиаритмии, тиреотоксикозе

4) При тяжелом приступе удушья или астматическом статусе добавляют холинолитики:

Ипратропия бромид- ингаляции по 0,4-2,0, мл через небулайзе в течение 10-15 мин. Начало действия через 5-20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3-4 ч. Возможные побочные эффекты: кашель, сухость в полости рта, неприятные вкусовые ощущения.

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность(1 триместр)

5)Целесообразно использовать комбинированные препараты селективных b2-агонистов короткого действия с холинолитиками (при приступе любой степени тяжести).

Фенотерол+ ипратропия бромид- ингаляции 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течении 10-15 мин. Начало действия через 15 мин, максимальный эффект достигается через 1-2ч, длительность до 6ч.

Глюкокортикоиды- их применение зависит от тяжести приступа БА.

При среднетяжелом течении приступа показано применение:

Преднизолон- в/в 60-90мг, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10-20мл, вводить струйно, медленно. Клинический эффект глюкокортикоидов развивается через 1ч после введения.

Побочные эффекты при в/в введении: анафилаксия, покраснение лица и щек, судороги. Противопоказания: гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка, и двенадцатиперстной кишки, тяжелая форма АГ, почечная недостаточность.

При тяжелом приступе и астматическом статусе-

Преднизалон в/в 90-150мг(до 300мг). По жизненным показаниям противопоказания отсутствуют.

При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания-

Эпинефрин 0,1%-0,3-0,5 мл в/м или п/к, при необходимости повторить через 20 мин до трех раз.

При астматическом статусе показана кислородотерапия (осторожно при цианозе) со скоростью 2-4 л/мин.

Контроль ЧДД, ЧСС, АД, а при тяжелом приступе и астматическом статусе ЭКГ из-за возможных осложнений со стороны сердца. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Критерии эффективности лечения:

А)После купирования приступа повторить определение ПСВ.

Хороший ответ на проводимую терапию: состояние стабильное, уменьшились одышка и количество сухих хрипов в легких, ПСВ увеличилось на 60л/мин.

Б) Не полный ответ на проводимую терапию: состояние нестабильное, симптомы выражены в прежней степени, нет прироста ПСВ.

В) Плохой ответ на проводимую терапию: симптомы выражены в прежней степени или нарастают, ПСВ уменьшается.

Показания к госпитализации:

После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при:

Тяжелом приступе БА, или астматическом статусе.

Подозрении на развитие осложнений;

Отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию;

Дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения;

Длительном использовании или недавно превращенном приеме системных глюкокортикоидов.

В стационар также следует направлять пациентов:

Несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течении последнего года;

Не поддерживающих плана лечения БА;

Страдающих психическими заболеваниями;

При купировании легкого/среднетяжелого приступа БА, стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома.

Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и других. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку.

Запретить приём р-адреноблокаторов.

Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголога-иммунолога) для определения дальнейшей тактики (обследования, лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии).

Обучение в астмашколе

Часто встречающие ошибки

Применение психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов первого поколения.

Массивная гидратация.

Применение ацетилсалициловой кислоты.

Рутинное применение аминофиллина (эуфиллина*) в/в при приступе бронхиальной астмы в дополнение к терапии Р2-агонистами не показано.

Это не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но сопровождается увеличением частоты побочных эффектов (тремор, головная боль, тахикардия, тошнота и/или рвота, увеличение диуреза, гастроэзофагеальный рефлюкс, дерматит; из-за малой терапевтической широты возможна передозировка и риск внезапной смерти от аритмии или судорог). У взрослых допустимо назначение аминофиллина в составе комплексной терапии астматического статуса (небольшой дополнительный эффект), если пациент не принимал ранее теофиллин внутрь: 2,4% аминофиллин в/в -- 10-20 мл, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида -- 10--20 мл и вводить в течение 10--20 мин.

У детей при тяжёлом приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе должна быть рассмотрена необходимость применения аминофиллина в/в (6--10 мгк/кг) как дополнение к системным глюко-кортикоидам, в2-агонистам и холинолитикам. Это дает небольшой дополнительный бронходилатирующий эффект, однако его ценой является четырёхкратное повышение риска развития рвоты.

2.2 Исследование, анализ и оценка диагностики фельдшера, по соответствию диагноза «бронхиальная астма » между фельдшерами скорой медицинской помощи и врачами приёмного отделения 2гор. Больницы

Для исследования рассмотрены статистические данные, поступления больных в стационар, и количество госпитализированных с бронхиальной астмой, за 2015год, 2гор. больницы г. Энгельса.

Из проведённого анализа, как в % отношении, так и в числовом, отмечается, что большее количество больных с бронхиальной астмой приступный период приходится на возраст от 40 до 50 лет (11 и 45 больных), (15% и 64%), это соответствует общей статистики. А также бронхиальная астма составляет третью часть, среди всех экстренных заболеваний легочной системы, которым необходима экстренная скорая помощь. Рассматривая данные анализа госпитализированных, надо отметить, что число больных (70) по поводу бронхиальной астмы, это окончательный клинический диагноз, т.к. все больные в дальнейшем были госпитализированы. Поэтому, используя данные приёмного покоя по поводу поступления больных с предварительным фельдшерским диагнозом «Бронхиальная астма » за 2015 год, мною было выявлено, что число поступивших с данным диагнозом равно 80. Следовательно, количество расхождения диагноза равно - 10.

Было проведено исследование по поводу расхождения в диагностике между приёмным покоем и диагнозах поставленных фельдшером при доставке больного в стационар.

Анализируя данные особо важно отметить, что у одного больного недооценили тяжёлое состояние и вывели соответственно неправильный диагноз. Проблема вызвана субъективными причинами расхождения диагнозов:

1) недостаточное обследование больного

2) недоучет анамнестических данных,

3) недоучет клинических данных

4) неправильное построение или оформление заключительного доврачебного диагноза.

Трое больных с диагнозом «ХОБЛ ». При этом допускается диагностическая, но не тактическая ошибка. Опасности для больного при постановке такого диагноза нет, главное условие фельдшера не ухудшить состояние больного.

Сюда можно отнести и шесть больных с гипердиагностикой, также имеется расхождение диагнозов, т.к. у данных больных, по сведениям приёмного покоя, был выставлен основной клинический диагноз «приступ бронхиальной астмы», но и в данном случае тактика ведения больного была правильной.

Оценивая проведённый анализ, можно говорить о том, что не смотря, на расхождение диагноза, по поводу приступа бронхиальной астмы, и правильной тактики фельдшера, по отношению к данным больным, диагностические ошибки присутствуют, и проблема точной диагностики в данном случае остаётся, что очень важно, зная о последствиях данного осложнения - что при постановке неправильного диагноза и соответственно неверной тактики ведения больного, а в последствии не оказание своевременной помощи наступает летальный исход для больного в связи с развитием в данном случае - осложнений « немого легкого». В связи с этим возможно применить дополнительные мероприятия по устранению субъективных причин расхождения диагноза «приступа бронхиальной астмы» - фельдшерского и клинического, как на базе СМП, так и на ФАПАХ.

2.3 Изложение возможных мероприятий по устранению субъективных причин расхождения диагноза «Бронхиальная астма приступный период» - фельдшерского и клинического

В настоящее время существуют общепринятые мероприятия - это проведение курсов повышения квалификации фельдшеров на базе профильных кафедр медицинских вузов, что позволяет полноценно готовить их к самостоятельной работе и, в конечном итоге, поддерживать достаточный объем медицинской помощи при жизни опасных состояниях на догоспитальном этапе вне зависимости от состава выездных бригад.

Особо важно отметить что в последнее время большое внимание уделяется отработке фельдшерами - рациональных схем диагностики (в виде алгоритмов действия, протоколов или стандартов) ведения пациентов с критическими состояниями и освоению практических навыков жизни спасающих манипуляций, позволяющих им самостоятельно проводить полноценные лечебно-диагностические мероприятия при непосредственной угрозе для жизни больных, что не мало важно для больных с бронхиальной астмой.

Также желательно проводить оснащение фельдшерских бригад современным лечебно-диагностическим оборудованием, адаптированным для среднего медперсонала, т. е. простым в управлении, но позволяющим проводить жизни - спасающую медицинскую помощь в полном объеме.

Для повышения уровня профессионализма возможно создание тренировочного центра для фельдшеров, где активно применить методику деловых игр с моделированием экстренных ситуаций, максимально приближенных к реальным условиям, в частности при ситуации у больных с приступом бронхиальной астмой. Проводить данные игры желательно на условиях соревнования, с последующими оценочными баллами, выведением призовых мест, а также разборкой допущенных ошибок.

Возможно также введение компьютерного тестирования, по теоретическому разбору допущенных фельдшером ошибок, в неотложных ситуациях, в частности при не совпадении в диагностике по поводу бронхиальной астмы приступный период, доврачебной и врачебной, с последующим разбором ошибок и разработкой протоколов действия для фельдшера в данной ситуации.

2.4 Особенности индивидуальных профилактических бесед с пациентами, страдающими бронхиальной астмой

Учтя опыт профилактических бесед с пациентами обращаемыми на Станцию скорой медицинской помощи г. Энгельса я сделал вывод что общение с пациентом должно происходить в форме диалога, а не монолога. Фельдшеру следует внимательно выслушать пациента, даже если он желает выговориться, ненавязчиво направляя беседу по установленному плану. Кроме того, автор я уверен, что фельдшеру особенно контактирующему с больными бронхиальной астмой, нельзя использовать парфюмерию, и он не должен источать интенсивные запахи, которые могут вызвать бронхоспазм.

Из профилактических бесед, согласно GINA 2012 , «все пациенты должны получить ключевую информацию, навыки и умения, но большая часть обучения должна быть индивидуализирована и проводиться поэтапно».

Основные компоненты беседы:

1. акцент на сотрудничестве между фельдшером и пациентом, что необходимо для формирования комплайнса - скрупулёзного соблюдения рекомендаций медработника;

2. признание факта необходимости не прерывать процесс сотрудничества между медработником и пациентом;

3. доскональный обмен информацией;

4. обсуждение предполагаемых результатов диагностики, профилактики и лечения, а также страхов и опасений пациента;

5. информирование пациента о различиях в средствах неотложной помощи и поддерживающей терапии, о возможных побочных эффектах лекарств;

6. обучение пациента правильному применению ингаляционных устройств и самодиагностике бронхиальной астмы;

7. информирование о признаках угрозы бронхиальной обструкции и действиях, которые при этом должен предпринять пациент;

8. обеспечение пациента дневником контроля над бронхиальной астмой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя из выше изложенного, можно сказать, что решить данную проблему полностью невозможно, но снизить % смертности от осложнения возможно. На примере практической части видно решение проблемы возникает на первых этапах развития болезни - доврачебном, и именно правильная тактика ведения больного с приступным периодом Бронхиальной астмы фельдшером на догоспитальном этапе, позволяет решать проблему осложнений которые могут появиться. Сюда относится (исходя из практической части) алгоритмическое действие фельдшера, на каждом этапе течения, а также оказание правильной первой медицинской помощи на каждой степени заболевания (бронхиальная астма). Совокупность знаний фельдшера как в практической так и в теоретической деятельности, а именно знания признаков каждой степени болезни, знание диф.диагностики (по отношению к другим острым заболеваниям легочной системы), и что особенно важно, предотвратить развитие астматического статуса.Именно правильная диагностика, правильная медикаментозная помощь, а также доставка больного отражается на положительном лечения.

Повышение теоретических знаний и отработка практических навыков в данном случае возможно, помимо общепринятых, это создание тренировочного центра для фельдшеров, где активно можно применить методику деловых игр с моделированием экстренных ситуаций, максимально приближенных к реальным условиям, что приемлемо и для диагноза «Бронхиальная астма приступный период».

Для повышения теоретических знаний это также введение компьютерного тестирования, по теоретическому разбору допущенных фельдшером ошибок в неотложных ситуациях, в частности при не совпадении в диагностике по поводу бронхиальной астмы, доврачебной и врачебной, с последующим разбором ошибок и разработкой протоколов действия для фельдшера в данной ситуации. Совокупность всех этих возможностей, для фельдшера, позволит приостановить и снизить летальность при данном заболевании.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Шатихин А. И. Непосредственное исследование больного в клинике внутренних болезней. Учебное пособие. Часть I. Система органов дыхания. - М.: Триада-X, 2012. - 448 с.

2. Баур К. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких / Баур К., Прейссер А.; пер. с нем. под ред. И. В. Лещенко. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 192 с.

3. Внутренние болезни: учебное пособие / М. В. Малишевский [и др.]; под ред. М. В. Малишевского. - 4-е изд., переработанное и дополненное. - Ростов н/Д: Феникс, 2012. - 984 с.

4. Гитун Т. В. Лечение бронхиальной астмы: Новейшие медицинские методики. - Рипол Классик, 2010. - 64 с.

5. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / Под ред. А. С. Белевского. - М.: Российское респираторное общество, 2012. - 108 с.

6. Косарев, В. В. Профессиональная бронхиальная астма / В. В. Косарев,С. А. Бабанов // Справочник врача общей практики. - 2010. - № 3. - с. 29 - 34.

7. Косарев, В. В. Диагностика, лечение и профилактика профессиональной бронхиальной астмы / В. В. Косарев, С. А. Бабанов // Справочник фельдшера и акушерки. - 2012. - № 2. - с. 12 - 18.

8. Ненашева Н. М. Бронхиальная астма. Карманное руководство для практических врачей. - Атмосфера, 2011. - 96 с.

9. Отвагина Т. В. Терапия: учебное пособие / Т. В. Отвагина. - Изд. 6-е. -Ростов н/Д: Феникс, 2014. - 367 с.

10. Справочник фельдшера общей практики / Э. В. Смолева [и др.]. - Изд. 4-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2015. - 537 с.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Деятельность фельдшера в сферах диагностики и профилактики бронхиальной астмы. Выявление связи контролируемости симптомов бронхиальной астмы с информированностью пациентов об их заболевании и с профилактической самодиагностикой признаков болезни.

дипломная работа , добавлен 29.03.2015


Причины возникновения и классификация бронхиальной астмы, ее клиническая картина и степени тяжести. Принципы и методы лечения астматического статуса. Характеристика препаратов, контролирующих течение заболевания и купирующих эпизоды бронхоспазма.

презентация , добавлен 21.10.2013


Понятие, причины, признаки бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, клиническая картина данного заболевания. Обзор и характеристика методов немедикаментозного лечения бронхиальной астмы. Исследование влияния здорового образа жизни на состояние больного.

курсовая работа , добавлен 19.12.2015


Определение, этиология, основные симптомы и особенности лечения бронхиальной астмы. Классификация средств, применяемых при бронхоспазмах. Описание современных лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы. Сопоставимые дозы некоторых препаратов.

контрольная работа , добавлен 06.05.2015


Возникновение бронхиальной астмы у детей. Наследственность в происхождении бронхиальной астмы. Клиническая картина и схемы оценки статуса больного с бронхиальной астмой. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой у детей ММУ ГП№ 9 ДПО-3 (участок 23).

реферат , добавлен 15.07.2010


Понятие астматического статуса как затянувшегося приступа бронхиальной астмы, резистентного к обычной для данного больного терапии. Формы астматического статуса, провоцирующие его развитие факторы. Патогенез развития осложнения бронхиальной астмы.

презентация , добавлен 25.01.2015


Профилактика заболеваний органов дыхания и бронхиальной астмы. Характерные симптомы и особенности протекания бронхиальной астмы как болезни органов дыхания. Основные этапы проведения профилактических мер по предупреждению возникновения бронхиальной астмы.

реферат , добавлен 21.05.2015


Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Тактика купирование приступа бронхиальной астмы. Дополнительные методы купирования бронхиальной астмы при легких приступах и астмоидном синдроме. Антигистаминные средства и адреномиметические препараты.

презентация , добавлен 10.05.2012


Клиническая картина бронхиальной астмы, основные цели и ступени ее лечения. Причины обострения средней тяжести, способы восстановления контроля над течением болезни. Жизнеугрожающие признаки тяжелого приступа астмы, действие системных глюкокортикоидов.

презентация , добавлен 17.02.2013


Приступ удушья как проявление клинической картины бронхиальной астмы. Продромальные явления, предшествующие приступу. Осложнения бронхиальной астмы: эмфизема и хронический бронхит. Характер и количество мокроты. Реакции на метеорологические факторы.